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1、2 4 中国心血管杂志 2 0 1 4年 2月第 1 9卷第 1期C h i n JC ar d i o v a s c Me ，! r u !， 心电图碎裂Q R S 波 与急性心肌梗死患者 室性心律失常及左心室收缩功能的相关性 周萌 孙林李波尹琳张麟 冯夏 【 摘要】 目的探讨急性心肌梗死( A M I ) 患者碎裂 Q R S 波( f Q R S ) 与室性心律失常、 心率变异 性( HR V) 、 左心室收缩功能的相关性。方法 随机选择我院2 0 1 1 年 1 月至 2 0 1 2年 1 0月确诊为 A MI 的住院患者 1 2 0例。男性9 9例， 女性 2 1例， 2 88 2
2、岁 ， 平均( 6 01 3 ) 岁。根据 1 2导心电图Q R S波 形态分为3组： A组： f Q R s组、 B组 ： 病理性 Q波组、 c组： f Q R s合并病理性 Q波组。采用动态心电图 分析室性心律失常、 H R V各项时域参数指标； 心脏彩超检测左心室舒张末期内径( L V D D) 及左心室射 血分数( L V E F ) ， 并进行 3组间比较分析。结果A MI 患者室性心律失常指标室性期前收缩 L O WN 分级 级 、 A级 、 B级 比较 ， A组 ( 3 4 2 、 3 6 8 , 2 6 3 ) 、 C组 ( 3 3 3 、 2 8 3 、 1 6 7 ) 发生
3、率 均高于 B组( 9 1 、 4 5 、 0 ) ， 差异有统计学意义( 均为 P7 2 0次 2 4 h或 3 0+ h ； H I 级 ： 多源 、 多形性室性期 前收 缩 ； IVA 级 ： 连发成对 的室性期前 收缩 ； B级 ： 室性 期前收缩连续 3个 以上 ； V级 ： R o n T现象室性期前 收缩 ) 。( 2 )心率变异性指标 ： 选用 H R V时域法指 标： 2 4 h正常 R R 间期 的标 准 差 ( s t a n d a r d d e v i a t i o n o f N N i n t e r v a l s ， S D N N) 、 2 4 h连续
4、5 m i n 正常 R R 间期 的标 准差 ( s t a n d a r d d e v i a t i o n o f t h e a v e r a g e N N i n t e r v a l s ， S D A N N i n d e x ) 、 相邻正常 R R 间 期 差 值 的 均 方 根 ( s q u a r e r o o t o f t h e me a n s q u a r e d di f f e r e n c e s o f s uc c e s s i v e NN i n t e rva l s ， R M S S D ) 、 相邻正常R R间期差值
5、 5 0 m s 的百分 比( p N N 5 0 ) 、 三角指数。 1 2 4 心脏彩超检查采用美 国 G E V i V I D E 9彩色 电脑超声诊断仪 ， 探头频率( 频率 2 5 MH z ) ， 常规行 心脏各 系列标准切面探查 ， 以美 国超声协会推荐的 方法测量采用二维 M型超声心动图， 在腱索水平测 定 左 心 室 舒 张 末 期 内 径 (1 e f t v e n t r i c u l a r e n d d i a s t o l i c ， L V D D)和 左 心 室 收 缩 末 期 内 径 ( 1 e ft v e n t r i c u l a r e
6、n d s y s t o l i c d i me n s i o n ， L V E S D) 。 1 3 统计学方法 建立 E p i d a t a数据库 ， 用 S P S S 1 9 0软件包进行 统计学处理。计量资料采用 ( 互S ) 表示 ， 计数资料 用百分 比表示。组问比较采用 t 检验或 检验。两 组 以上 比较采 用单 因素方差 分 析。 方 差不 齐采用 K r u s k a 1 Z 秩和检验 ( H 检验 ) 。3组两 两 比较 ( 方差齐 ) 比较采用 L S D t 检验 。P 0 0 5 ) ， 见表 1 。 2 2 A MI 患者室性心律失常发生率的比较
7、3组间 I级、 级 、 V级室性心律失常发生率两 两比较差异无统计学意 义( 均为 P0 0 5 ) 。级一 B级室性心律失常两两 比较 ， A、 c组发生率高于 B组 ， 差异有统计学意义 ( 均为 P 0 0 5 ) ， 见表 2 。 2 3 A MI 患者心率变异性的比较 3组 比较 ， A组 、 c组 H R V的各项时域参数指 标( S D N N、 S D A N N i n d e x 、 r MS S D、 p N N 5 0、 三角指数 ) 较 B组均明显降低( 均为 P 0 0 5 ) ， 见表 3 。 2 4 A M I 患者左心室收缩功能 的比较 3 组 比较， A组
8、、 C组的 L V D D显著大于 B组 ， 差 异有统计学意义 ( P 0 0 5 ) ， 见表 4 。 2 5 随访 A M I 患者住 院期 间发生的心脏事件 心源性死亡 2例( A组 1 例 、 C组 1例) 、 心源性 休克2 例( A组1 例、 B组1 例) 、 急性左心衰l 例( A 组) 。心脏事件 中 f Q R S组的例数多于病理性 Q波 组 ， 但 因心脏事件病例数较少 ， 需后期进一步随访观 察 表 1 3组患者一般资料的比较 表 2 3 组 L O WN氏分级指标的比较 例( ) 注 ： 与 B组 比较 ， P0 0 5， P0 O 1 表 3 3组 HR V指标 的
9、 比较 ( x-4 - S ) 注 ： 与 B组 比较 P 0 0 1 中国心 蟹杂志2 0 1 4 年2月第 1 9 卷第 1 期C h i n J C a r d i o v a s c M e d ， F e b rna r y 2 0 1 4 V 0 1 1 9 N 0 1 表 4 3组指标 L V D D、 L V E F的 比较 ( x ) 注 ： 与 B组 比较 P 0 0 1 P 0 0 5 3 讨论 f Q R S波的发生机制复杂 ， 目前有 多个学说 ， 包 括局部心肌瘢痕理论 、 梗死区内阻滞、 梗死区周围阻 滞 、 多 灶 性 梗 死 、 细 胞 问 阻 抗 的 变 化
10、 等。F l o w e r s 等 _ 2 认 为 f Q R S是心肌瘢痕和( 或) 心肌缺血导致心 室肌不均匀的激活， 心室肌除极化的连续性中断、 传 导延迟所致 。心肌梗死后 ， 局部心肌组织完全坏死 形成透壁瘢痕 ， 这些 区域只能缓慢 地传导 电活动而 不能产生电活动 ， 形成心电图上的 Q波或 Q s波 ， 然 而 当发生多灶性梗死和非均质性坏死时， 瘢痕组织 内有岛状存活心肌 ， 这些存活心肌组织能够产生除 极电活动 ， 但 因缺血其传导延迟、 缓慢 ， 在 Q波或 Q S 波中形成振幅较低、 时限较短的正向波 。 致使 S波 出 现切迹或顿挫 ， 形成形态多样的 f Q R
11、S 。 A MI 患者易于伴发各种心律失常， 其中室性心律 失常发生率较高， 也是导致猝死、 危及患者生命的重要 因素之一。电生理研究表明， f Q R S是心室碎裂电位的 反映， 提示患者存在发生心律失常事件的病理基础 3 。 M a s k o u n 等I 4 证实， 有 f l0 R S波的冠心病患者更易出现 室性心律失常事件。本研究显示， A、 B 、 C 3组在I 一 级、 V级室性心律失常比较， 差异无统计学意义， 但 B级室性心律失常发生率 A、 c组均明显高于 B组。 差 异有统计学意义 ， 表明 f Q R S与多源、 多形性、 成对室性 期前收缩以及室性心动过速等恶性心律
12、失常相关。 提 示 A M I 患者心电图中出现 f Q R S波或 f Q R S波合并病 理性 Q波可能与室性心律失常， 特别是恶性室性心律 失常事件相关 ， 对预测恶性心律失常的发生有一定价 值。 可作为 A M I 后发生室性心律失常的预警指标。3 组指标在V级室性心律失常中差异无统计学意义 可能 与样本例数较少有关。 H R V是近年评估 心脏 自主神经活动 的一项可 靠指标 5 ， 现已公认 H R V降低是一个预测 A M I 后 恶性心律失常和死亡 的强有力指标 ， 其预测价值独 立于其他 A M I 后危险分级指标_ 6 。本研究显示 A 组 、 C组心率变异性 的各项时域参
13、数指标较 B组均 2 7 明显降低 ， 差异有统计学意义。且 A组各项时域参 数指标均较 C组更低 ， 提示 f Q R s或 f Q R s波合并病 理性 Q波 ， 特别 是 f Q R S可能 与 A MI 患者 HR V相 关， 根据 H R V降低程度判断 A M I 患者危险水平， 对 A M I 预后评估有重要临床价值。 A M I 之后 L V E F高 的患者预后较好 。 存 活时间 较长 ， 而 L V E F越低 ， 预后越差 ， 存 活时间越短 。有 研究将 f Q R s波联合低 L V E F用于心肌梗死 的危险 分层 ， 明显 提高其 阳性 预测 价值l 9 。也有
14、 研究 表 明， 心 电图有 f Q R S的冠心病患者比无 f Q R S的患者 的射血分数更低 ， 更大的心肌灌注显像异常 预后也 更差。本研究表 明 A组 、 C组 L V D D值显著大于 B 组 ， L V E F值小于 B组 ， 差异有统计学意义。提示 A 组和 C组左心 室收缩功能较 B组差。且 A组与 C 组相 比， L V E F更低 、 L V D D更 大 ， 提示 A MI 患者 心 电图中出现 f Q R S波或 f Q R s合并病理性 Q波 ， 特别 是 f Q R s可能 与左 心室收缩功能相关 ， 可 以作为对 A MI 患者左心室收缩功能判断的一项无创指标
15、。 参考文献 1 G u o J H F r a g m e n t e d Q R S c o m p l e x J J C l i n E l e c t ro c a r d i o l ， 2 0 0 8 ， 1 7： 6 0 -6 8 ( i n C h i n e s e ) 郭继鸿 碎裂 QR S波 临床心 电学杂志 2 0 0 8 ， 1 7 ： 6 0 -68 1 2 l F l o w e r s N C， H o r a n L G， T h o ma s J R， e t a 1 T h e a n a t o mi c b a s i s f o r h i g h fr e q u e n c y c o m p o n e n t s i n t h e e l e c t r o c a r d i o g r a m J Ci r c u l a t i o n， 1 9 6 9， 3 9： 5 3 1 3 Z h a n g HQR S C o mp l e x F r a g me n t a
