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1、广西医学 2 0 1 4年2月第3 6卷第2期 儿童脑积水脑室 一 腹腔分流术后感染的危险因素分析 徐柯贝 胡婉湘 肖 泉 叶 劲 刘若平 蓝胜勇 唐秀文 ( 1广西壮族自治区人民医院神经外科， 南宁市5 3 0 0 2 1 ， E m a i l ： x u k e b e i 1 9 7 7 1 6 3 c o rn； 2广西卫生职业技术学院基础部生理教研室， 南宁市5 3 0 0 2 1 ) 1 91 【 摘要】 目的 探讨儿童脑积水患者脑室一 腹腔分流术后感染的危险因素。方法回顾性分析 3 3 3例次儿 童脑积水脑室 一腹腔分流手术的临床资料。结果分流术后感染 3 5例( 1 0 5
2、) ， 术后感染时间中位数为 1 个月 ( 6 d 至8个月) ， 主要致病茵为凝固酶阴性葡萄球茵1 6例 ( 4 5 7 ) 、 金黄色葡萄球菌8例( 2 2 9 ) ， 这两类致病菌 的甲氧西林耐药率为 8 3 3 。独立危险因素为年龄 5 0 ra m ) 、 血液细菌培养阳性并可伴有如下症 状 ： 发热(3 8 5 C) ， 神经系统症状 ， 腹膜炎表现 ， 分 流系统故障等； ( 2 ) 可疑感染： 分流阀内脑脊液细胞 计数增多( 白细胞 5 0 m m 。 ) 伴发热( 3 8 5 cI= ) 和 神经系统症状， 但脑脊液培养阴性。 1 3 感染治疗 已经确定及可疑感染患者， 立即
3、给 予万古霉素经验性抗感染治疗 卜 ， 必要时根据脑脊 液或血液细菌培养、 药敏试验结果更换抗生素。所有 感染患者均拔除脑室 一 腹腔分流系统， 高颅内压患者 则给予脑 室外 引 流 ( E V D) 或 腰穿 持 续外 引 流 ( E L D ) ， 同时给予抗感染治疗。抗感染足疗程和脑脊 液化验结果正常至少 1 0 d 后再次行脑室 一 腹腔分流 术 。 1 4 统计学分析采用 S P S S 1 9 0 软件进行统计分 析， 计数资料的比较使用 x 检验， 感染风险因素采用 C o x比例风险分析， 以 P 0 0 5为差异有统计学意 义。 2 结 果 2 1 术后感染情况2 2 4名儿
4、童脑积水患者实施脑 室 一腹腔分流术 3 3 3例次中， 发生术后感染 3 5例 ( 1 0 5 ) ， 其中3 1 例为明确感染( 8 8 6 ) ， 4例为可 疑感染( 1 1 4 ) 。在 3 3 3例次分流术中， 1 3 1 例次 ( 3 9 3 ) 为拔除分流系统后的再次分流置管手术， 再次分流术后感染率为 1 3 0 ( 1 7 1 3 1 例次) ， 初次 分流术后感染率为 8 9 ( 1 8 2 0 2例次) 。导致再次 分流手术的主因为分流障碍 ( 不足或过度) 9 9例次 ( 7 5 6 ) 、 前次分流感染 2 9 例次( 2 2 1 ) ， 其感染率 分别为1 2 1
5、( 1 2 9 9 例次) 和 1 7 2 ( 5 2 9 例次) ， 两 者感染 率 比较， 差异无统计学意义 ( x =2 6 1 0 ， P= O 4 5 6 ) 。不同病因的儿童脑积水患者分流术后感 G u a n g x i Me d i c a l J o u r n a l ， F e b 2 0 1 4， V o 1 3 6， N o 2 染率为： 中枢神经系统肿瘤8 6 ( 1 3 1 5 2例次) 、 先天 性9 1 ( 8 8 7例次) 、 脑室 内出血或硬膜下 出血 1 7 1 ( 1 4 8 2例次) 、 炎症 ( 脑炎 脑膜 炎) 1 0 3 ( 3 2 9 例次)
6、 ， 外伤及不明原因者无术后感染。 分流术后感染时间： 术后感染时间中位数为 1 个 月( 6 d 至 8 个月) ， 见图 1 。3 5例感染患者中， 1 8 例 ( 5 1 4 ) 发生在术后 1 个月内， 3 2 例( 9 1 4 ) 在术后 3个月内。 2 0 5 蠡1 0 5 O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 分 流 术 后(月 ) 图 1 分流术后感染 时间 感染致病菌： 3 5 例分流术后感染病例中， 3 l 例通 过细菌培养明确感染致病菌( 8 8 6 ) ， 主要致病菌 为凝固酶阴性葡萄球菌 l 6例( 4 5 7 ) 、 金黄色葡萄 球菌8 例( 2 2 。
7、9 ) ， 此2 类致病菌占所有感染病例的 6 8 6 ， 其对甲氧西林耐药率为 8 3 3 ( 2 0 2 4 ) 。其 他致病菌包括： 肺炎克雷伯氏菌 2例( 5 7 ) ， 粪肠 球菌、 流感嗜血杆菌、 白色念珠球菌、 大肠埃希杆菌及 绿脓杆菌各 1 例。见表 1 。 表 1 脑室 一腹腔分流术后感染致病菌 感染治疗： 明确感染及可疑感染患者， 立即给予 万古霉素经验性抗感染治疗 ， 必要时根据脑脊液或血 广西t i学 2 0 1 4年2月第3 6卷第2期 液细菌培养、 药敏试验结果更换抗生素。抗感染疗程 中位时间为2 7 d ( 1 4 4 9 d ) ， 抗感染后脑脊液化验结 果正常
8、中位时间为 8 d ( 4 3 1 d ) 。1 例 5岁髓母细 胞瘤男童发生肺炎克雷伯菌分流感染并导致菌血症 ， 自动出院。3 4例感染患者行手术拔除分流系统 ( 1 例 自 动出院) ， 拔除分流系统后接受 E V D 1 8 例、 E L D 8 例、 E V D+ E L D 3 例， 其余 5例采用药物保守治疗。 1 9 3 其中2 8 例( 8 2 4 ) 接受再次脑室 一 腹腔分流手术。 2 2 脑室一 腹腔分流术后感染危险因素对感染危 险因素采用 C o x比例风险分析， 单变量分析显示： 年 龄 1岁、 出血 和早 产 新 生儿 是 感染 的危 险 因素 ( P 0 0 5
9、) 。多变量分析显示 ， 年龄 1岁是感染 的 危险因素( P 0 0 5 ) 。见表2 。 表 2 脑室 一腹腔分流术后感染危险因素的 C o x比例风险分析 3 讨论 儿童脑积水患者脑室 一腹腔分 流术后感染病原 菌多为定植在患者皮肤上的条件致病菌 ， 凝固酶 阴性葡萄球菌是感染的主要致病菌， 其次为金黄色葡 萄球菌， 而革兰阴性菌所导致的感染占总体感染的 7 一2 4 1 O - 1 2 。本文 2 2 4例脑积水儿童实施脑 室 一 腹腔分流术 3 3 3例次， 术后感染率为 1 0 5 ( 3 5 3 3 3 ) 。感染病例中主要致病菌为凝固酶阴性葡 萄球菌( 4 5 7 ) 和金黄色
10、葡萄球菌 ( 2 2 9 ) ， 需要 指出的是这两种主要致病菌的甲氧西林耐药率在过 去 1 O年间显著升高H 。预防分流术后感染必须 严格掌握无菌手术技术， 合理选用预防性抗生素类 别 1 。本研究所有病例均给予术前抗生素预防性 用药， 首选二代头孢类抗生素， 但 目前葡萄球菌甲氧 西林耐药率的显著升高， 特别是术后短期内皮肤定植 菌导致感染的病例增多， 二代头孢类抗生素作为预防 用药值得商榷。虽然万古霉素作为脑室 一 腹腔分流 术前预防性用药争议较大 “ J ， 但也有前瞻性随机 对照研究 表明万古霉素比头孢唑啉能更有效的减 少成人脑室 一 腹腔分流术后感染率。 本文结果显示， 患儿年龄
11、1 岁是感染的独立危 险因素， 这主要是因为低龄患儿体液及细胞免疫系统 发育尚不完善， 新生儿免疫系统的相对缺陷导致对病 原体的易感性， 特别是年龄小于6个月的儿童其体内 I g G水平仅为正常成人的 1 2 。虽然母乳喂养有助于 维持新生儿体内的 I g G ， 但还没有证据说明母乳喂养 可以降低分流术后感染率 。同时， 皮肤屏障作 用尚不完善， 低龄患儿更易发生高黏附凝固酶阴性葡 萄球菌感染， 这种细菌是分流后感染最常见的病原 菌。近年来， 新生儿重症监护的发展明显提高了极低 体重新生儿的存活率， 而极低体重新生儿易并发脑室 出血 ( I V H) 导致脑积水 ， 对 于此类患儿 ， 分流
12、术后感 染风险更大 J 。除此之外， 可能与分流术后感染 有关的因素包括： 早产、 脑积水原发病因( 出血或脑膜 炎) 、 E V D后置管、 外科医生水平、 手术时间、 术前术 后应用抗生素、 手术方式、 分流形式、 脊髓神经管闭合 不全、 既往分流管调整次数以及合并感染等。 总之， 由于脑室 一 腹腔分流术后感染发生率高， 后果严重 ， 多年来术后感染一直是脑积水分流手术 的 难题， 其关键在于预防。本研究感染病例中葡萄球菌 甲氧西林耐药普遍， 因此建议使用万古霉素等药物进 行预防， 特别是对于年龄 1岁患儿 。 参考文献 1 S i m o n T D， H a ll M， R i v
13、a C a mb fi n J ， e t a1 I n f e c t i o n r a t e s f o l - l o wi n g i n i ti a l c e r e b r o s p i n a l fl u i d s h u n t p l a c e me n t a c r o s s p e - d i a t r i c h o s p i t a l s i n t h e U n i t e d S t a t e s C l i n i c al a r t i c l e J J N e t t r o s u r g P e d i a t r ，
14、2 0 0 9 ， 4 ( 2 ) ： 1 5 61 6 5 l 9 4 2 V i n c h o n M， R e k a t e H， K u l k a mi A V P e d i a t ri c h y d r o c e p h - 1 2 a l u s o u t c o me s ： a r e v i e w J F l u i d s B a r r i e r s C N S ， 2 0 1 2 ， 9 ( 1 ) ： 1 8 3 T u a n T J ， T h o r e l l E A， Ha m b l e t t N M， e t a1 T r e a
15、t m e n t a n d m i c r o b i o l o g y o f r e p e a t e d c e r e b r o s p i n al fl u i d s h u n t i n f e c t i o n s i n 1 3 c h i l d r e n J P e d i a t r I nf e c t D i s J ， 2 0 1 1 ， 3 0 ( 9 ) ： 7 3 1 7 3 5 4 R e d d y G K， B o l l a m P， C a l d i t o G V e n t r i c u l o per i t o n e al s h u n t s u r g e r y a n d t h e r i s k o f s h u n t i n f e c t i o n i n p a t i e n t s t l l h y
