以三维视角思考现代护理质量管理 (论文)

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1、护理 实践 与 研究2 0 1 4年 第 1 1 卷 第2期 综述与讲座 以三维视角思考现代护理质量管理 李 冰 d o i ： 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 29 6 7 6 2 0 1 4 0 2 0 0 5 二十一世纪被称为质量世纪， 质量成为制造业、 服务业竞 争力的核心。面对高科技发展及计算机技术的快速普及， 面对 新时期服务对象的高需求， 国家对医院评审也有很高标准， 各 级护理管理者必须高水平、 高标准适应时代要求， 掌握现代质 量管理理论知识， 追赶国际先进管理模式， 应用最前沿的管理 技能适应医疗发展是必然趋势。最近多位护理管理者希望介 绍“ 护理质

2、控指标” 的相关 问题 ， 希望具体介绍结构一过程一 结果的质量指标相关知识， 本文将现代质量意识与三维质量管 理模式做一介绍， 希望能在提高护理质量方面起一定作用。 1 以现代质量观思考护理质量管理 当代质量管理是以制造业为代表 ， 走过了检验质量、 控制 质量到设计质量的过程 ， 制造业也走进了服务制造的新时代。 从产品设计到售后服务的系统质量控制 ， 给医疗服务的管理 工作者一个深刻的启迪 ， 让我们以现代质量观考量护理质量 管理的新思维。 第一个原则是只有操作与产品符合标准才是质量。这个 原则虽然来自于德国的制造业 ， 也适用于护理质量控制。护 理质量就是按照标准与规范去做， 这个标准

3、也是评价护理质 量的客观指标， 不应由个人印象判断。各级管理者个体掌握 规范标准水平的一致性， 可避免一个专家一个标准， 临床护士 掌握了规范标准， 可以为患者提供符合要求的医疗服务。确 立正确的标准， 实施符合标准的操作与服务， 就是好的质量。 检验不能产生质量， 而预防产生质量， 只有在质量标准设计阶 段就将不符合规范的因素剔除， 才能使执业护士从培训到工 作的第一步就按照完美标准工作， 培养护士建立零缺陷的质 量意识 ， 是保持职业护士质量稳定性的重要环节。 第二个原则是“ 好的质量是设计出来的” 。美 国著名质 量管理专家朱兰博士指出， 二十世纪是效率的世纪， 二十一世 纪是质量的世纪

4、 J 。当今世界无论是制造业还是服务业 ， 更 重视创新与设计， 质量管理已由注重质量控制向质量保证转 变， 激烈的市场竞争使企业在控制与制造质量的同时， 更多地 控制设计质量。将质量控制前移， 从设计质量开始控制 ， 只要 设计质量保证了， 就可以保证 7 0 8 0 的产品质量 J ， 所 以很多学者认为“ 好 的质量是设计出来的” 。护理质量也要 从质量标准制定、 质量指标的设定值 、 质量控制模式设计的源 头上控制质量。 第三个原则“ 以患者为中心” 。强调以患者为中心， 是因 为没有患者的满意就没有医院的生命 ， 没有患者的满意就没 有护理质量 ， 吸引患者参与到护理质量改进中， 将

5、患者的不满 意作为改进 目标 ， 坚持持续改进， 将质量评价向顾客满意度转 变。社会监督系统与质量法规更加完善严密， 保护消费者权 益， 完善社会质量监控体系， 构建全社会质量监督网络， 使得 质量监督系统更加完善。护理操作与服务标准应建立在患者 希望与需求的角度， 建立在患者获得的就医感受的角度。按 照患者不断提出的就医中的意见与希望去改进， 才能使质量 零缺陷 目标得到实现， 护理质量才能不断改进。 2 应用三维质量结构模式管理护理质量 医疗服务是由直接与间接参与患者服务的所有环节完成 的， 著名质量 管理专家 D o n a b e d i a提出的三维质量结构模 式 ， 是世界各国建立

6、医院质量标准评价的主要理论基础， 它极大地影响着世界各国的护理质量标准与评价。三维质量 结构模式主要包括结构( 要素) 、 环节 ( 过程) 、 终末 ( 结果) 3 个维度， 指标内容更强调质量的特异性。按照三维质量结构 模式 ， 医院护理管理体系中， 主要包括护理结构质量、 护理环 节质量、 护理终末质量。结构( 要素) 护理质量评价是判断护 理人员能否在最好的环境条件下工作； 环节质量是评价患者 护理工作是否以最恰当的方式实施； 终末质量是对以上 2个 维度效果的反馈。如何划分护理质量的 3 个维度 ， 以下为大 家说明： 2 1 结构( 要素) 质量是护理质量的基础保证结构质量由 三部

7、分组成： ( 1 ) 照护环境。( 2 ) 照护者， 包括护患比例、 照护 者的专业水平及其心理学技巧的掌握等。( 3 ) 患者特点， 包 括人口学资料、 疾病基本状况等。内容包括照护活动相关 的 社会支持人员、 护理组织架构完整性、 物力和人力资源配备、 制度保障程度、 护理服务能力及利用率、 护士与患者 比例、 单 元直接护理总时数、 每人每天直接护理患者时数， 护理文件完 善程度、 护理人员结构、 护士教育与培训等。在这个维度中， 主要 目的是评价该服务项 目的适宜性与可行性， 护士人力资 源是最受关注的项 目。 2 2 环节( 过程) 质量是将结构维度运用到护理服务中的过程 过程质量是

8、患者接收的直接或间接医疗照护， 内容包括基础护 理技术、 监护技术、患者病情程度、 医护配合、 文件书写、 疾病症 状严重程度、 治疗依赖程度、 完善的结构质量指标， 可为保证患者 服务质量提供组织保证， 加强对过程质量管理， 有助于在护理过 程中及时发现问题并及时补救。环节质量维度主要评价： ( 1 ) 照 护者的干预技术。( 2 ) 人际沟通能力， 如护患之间的互动方式。 ( 3 ) 患者接受的干预强度。( 4 ) 实际干预同计划内容的一致性。 该维度中 患者护理措施的落实是最受关注项目。 2 3 终末质量是护理过程带来的结果， 判断结构与过程是否 成功终末质量主要包括患者满意度、 患者相

9、关 的生活质 量、 患者相关健康状况的改善。主观指标： ( 1 ) 护患医三方的 满意度。( 2 ) 健康相关的生活质量。( 3 ) 患者焦虑或抑郁等 不 良 情绪的改善。客观指标 ： ( 1 ) 患者健康状况的改善 ， 有无 并发症的出现。( 2 ) 患者再人院率。( 3 ) 临床终点， 如病死 l 2 率。( 4 ) 社会效益， 如患者 自身及健康照护活动所产生 的费 用。将终末质量评价作为修正结构质量与过程质量的依据， 在结果质量评价分析要及时， 作为改进其他两项质量维度质 量指标的依据。护理管理者在评价终末 ( 结果 ) 质量时， 要将 终末( 结果) 评价指标与环节评价指标相结合，

10、即使终末质量 管理与环节质量管理密切关联， 还要考虑患者的特异性 ， 结果 指标注重对患者评价。 3 以三维视角设计护理质量指标 我们掌握了三维质量结构模式包括要素 、 环节、 终末 3个 维度， 其中要素指标也称为结构质量， 环节质量也成为过程质 量， 终末质量也称为结果质量。将床护结构、 护理人员结构、 护理单元、 规章制度、 护士教育与培训等设定为结构质量的二 级质量指标。将护理人员结构中的护士学历、 护士职称 、 护士 年龄、 护士性别设定为结构质量的三级质量指标。在护理环 节质量指标设定中， 将基础护理操作技术、 监护技术、 医护配 合 、 检查指标判读、 护患沟通、 健康教育、 心

11、理护理、 护理文件 书写、 护理人员交接班、 护理评估、 护理措施落实情况等设定 为环节质量的二级指标。将基础护理操作技术 、 基础护理操 作、 监护技术、 监护仪操作、 呼吸机超声雾化操作、 动脉穿刺技 术等设计为环节质量的三级质量指标。在护理终末质量指标 设计中， 将护理安全指标、 护理工作质量、 满意度设定为二级 终末质量指标， 将护理不 良事件发生率、 医院获得性感染发生 率、 医护患满意度、 危重 患者抢救成功率设定为护理终末质 量的三级质量指标。 各级护理管理者在设定护理质量指标 中， 除了常规项 目 护士心声 护 理实 践与 研 究2 01 4年第 1 1 卷 第2 期 外， 还

12、要依据医院、 专科的特点及患者的差异， 设定的项 目 也要 有不同， 如果完全照搬其他医院及科室的质量指标 ， 势必造成 质量控制的盲区， 护理质量在设计第一步就产生了管理缺陷。 4 小结 护理质量指标设定应按照结构指标、 环节指标、 终末指标 的3个维度进行分解， 并保持相互依托、 相互完善、 相互提高 的环状管理。改变以往以终末质量标准达标为主的状况， 加 强前馈控制 ， 完善环节质量标准及指标 ， 将每年或每季度比上 阶段发生率降低的百分 比作为质量指标， 以统计学分析意义 为依据 ， 以图标显现为质量教育的资料， 使之更具可视性 、 比 较性。全员参与护理质量改进 ， 护理质量标准及指

13、标的设定 有专门人员研究 ， 临床护理管理人员提供可操作的培训指导 有利于医院的护理质量管理。 参考文献 1 奚立峰， 宋玉红 零缺陷质量管理思想的应用与实践 J 工业 工程与管理 ， 2 0 0 3， 8 ( 1 ) ： 58 ， 2 5 - 2 罗伯特 L 乔利斯主编， 屈云波主译 以顾客为 中心的销 售 M 第 2 版 企业管理出版社， 2 0 0 4 ： 1 2 5 3 刘敏杰， 张兰凤， 叶蟹， 等 结构 一 过程 一 结果模式在护理质 量评价中的应用进展 J 中华护理杂志 ， 2 0 1 3， 4 8 ( 4 )： 3 7 2 4 郭熙泱 ， 周卫 采用三维质量结构对重症 医学科护

14、理 质量评 价 指标体 系的初步研究 J 中国医疗前沿 ， 2 0 1 1 ， 6 ( 5 ) ： 7 4- 7 5 ( 收稿 日 期： 2 0 1 3- 0 1 2 0 ) ( 本 文编辑刘学英 ) 护士A： 冰冰老师， 想请教一下“ 护理质量指标” “ 护理质量评价指标” “ 护理质量标准” 三者的区别和联系? 李冰老师回答： 1 2： 5 7： 4 4 护理质量管理包括质量标准的制定( 含护理质量评价指标的制定) ， 护理质量标准执行、 护理质量标准执行中的控制， 即检 查、 护理质量及标准的持续改进。 1 3 ： O 0： 1 8 护理质量标准是让护士按照这个标准去做 ， 护理质量评价

15、标准是对护士工作质量评价的依据， 护理质量指标就是对 护理质量评价的指标项 目及数据分析。 1 3： 0 1 ： 4 2 、 护理质量指标是对单元及医院整体评价用的， 如过去的各种达标率， 现在的等级 医院评审标准书最后的医疗质量指 标， 包括护理的， 主要是针对患者安全的指标。 护士 B： 那我建立质量指标体系就是建立质量评价指标体系吗?请 问护理质量指标就是平时候说的护理质量评价指 标吗? 李冰老师回答 ： 1 8： 4 8： 4 2 “ - 一 质量指标体系应包括质量评价标准和护理质量指标。 结构， 评价指标包括： ( 1 ) 照护环境； ( 2 ) 照护者， 包括护患比例、 照护者的专业水平及其心理学技巧的掌握等； ( 3 ) 患 者特点， 包括人 口学资料、 疾病基本状况等； ( 4 ) 其他， 包括照护活动相关的社会支持人员。