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1、20182018 年年 XXXX 县社区高血压和糖尿病患者自我管理县社区高血压和糖尿病患者自我管理小组实施方案小组实施方案为进一步加快我县慢病综合防治水平，根据创建 XX 省慢性非传染性疾病综合防控示范区的要求，结合 XX 县实际情况，决定在全县范围内街道（乡镇）开展“健康 XX高血压/糖尿病自我管理小组”活动，特制定以下实施方案。一、工作目标建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进社区倡导、村（居）委实施、专业医疗机构指导的健康之家，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压、糖尿病的工作模式；慢病患者在自我管理技能支持下开展自我保健；自我管理小组全县各行政村（社区）覆盖率达
2、30?建立自我管理小组规范点 11 个。二、基本要求1.参加小组活动人数 1015 人；2.在参加者中确定组长（正、副组长各一名，年龄 45-65 岁） ；3.落实基本固定的活动场所，面积约 20-50 平方米；4.活动场所有基本的配置（如写字板、挂图、血压计、体重称、皮尺、健康处方、宣传资料、电视机、DVD、放松音乐光盘等） ；5.每个小组各社区卫生服务中心需落实健康指导员一名；6.自我管理小组培训课程每年至少为 6 次，每次培训时间至少半天，要求内容包括以下六部分：课程概述、情绪管理、科学运动、合理膳食、控制体重、戒烟限酒等；7.活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的积极性和主动性
3、；8.活动有计划、有记录、有小结。三、工作内容1.确定活动开展点各社区卫生服务中心以慢性病群防群控为切入点，动员村（居）委建立高血压/糖尿病自我管理小组，自我管理工作开展覆盖本辖区 30?行政村（社区） ，全县建立自我管理小组规范点 11 个，确定为县第二人民医院、XX 中心卫生院、XX 中心卫生院各承担 2 个，其他中心卫生院各承担 1个。2.组织培训县疾控中心负责各卫生服务中心健康指导员的培训及自我管理的技术指导。各卫生服务中心健康指导员对慢病患者自我管理小组的组长进行二级培训，帮助小组长确立活动内容。3.工作落实(1)各卫生服务中心根据本工作方案，把慢性病患者自我管理工作纳入年度工作计划
4、与总结。(2)患者自我管理小组活动的资料按统一的台账要求整理。(3)各卫生服务中心要及时向卫计局公卫科汇报自我管理小组工作开展情况，交流工作经验。(4)2018 年 9 月底前各自我管理小组规范点完成 6 次活动，以后定期开展活动。其他的自我管理小组每两月开展一次活动。四、职责与分工1.县卫计局负责全县慢性病患者自我管理的总体协调和经费保障。2.县疾病预防控制中心负责对全县慢性病自我管理工作的业务指导和相关资料的整理与汇总。3.各社区卫生服务中心负责确定活动小组的组长；确定健康指导员负责此项工作；对组长进行技术培训；指导组长制定相应课程；负责小组资料的整理与汇总。4.组长负责日常小组活动的开展
5、、组员的管理；了解、汇总组员的各类健康需求；定期与指导医生进行沟通；做好日常活动必要资料的收集。五、进度安排1.动员部署阶段（2018 年 5 月） 。方案制定并发文；对各社区卫生服务中心健康指导员进行培训。各社区卫生服务中心认真制定年度工作计划，确立自我管理小组成员及分工，并于 5 月 31 日前报县卫计局公卫科。与各活动小组组长进行讨论，确定每次活动主题。完善活动场所设施。2.全面开展阶段（2018 年 6-9 月） 。各社区卫生服务中心制定自我管理小组年度工作计划，开展集中活动。11 个自我管理小组规范点于 9 月底前完成 6 次集中活动，每次活动后及时做好活动登记；活动过程中的指导资料、影像资料等要注重收集、整理、归档。9 月 30 日前各社区卫生服务中心按照统一台账要求做好相关资料整理，及时将纸质材料上交县疾控中心。3.巩固提升阶段（2018 年 10 月） 。总结经验，对活动开展效果进行评估调查，并进行优秀自我管理小组表彰。
