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1、腰、骶、下肢疼痛的诊疗首都医科大学宣武医院疼痛科何明伟【概述】腰、骶及下肢疼痛在临床中较为常见。由于该部位涉及多个系统、病因复杂、易受伤害、退变和劳损较重、临床上常见多病变的症状和体征共存，因此要求医生要详细了解每一种病变的病理基础、临床表现、体征，熟练运用各种检查方法并掌握各种治疗方法的适应症和禁忌症。腰椎间盘突出症【概述】腰椎间盘突出症常见于3 5 - 5 5 岁的青壮年；6 0 9 6 的患者有腰扭伤史，多数患者既往有腰痛史。特殊职业，如长期坐位工作、驾驶员等有易患该病倾向。其典型症状是腰痛伴单侧或双侧下肢痛。伴有明确腹压急增病史( 如打喷嚏、咳嗽、解大便、搬重物等) 的中央型椎间盘突出
2、患者，可能发生马尾神经损伤症状。随着医疗水平的提高和知识的普及，该病有扩大诊断治疗的趋势，治疗方法较多，应严格掌握适应症。【临床表现】1 、腰痛：大多数患者均有下腰痛，并且为先腰痛后腿痛，部分患者为腰腿痛同时出现，少数患者为先腿痛后腰痛。疼痛部位在下腰部和腰骶部，位置较深。疼痛在活动时加重卧床休息后减轻。当椎间盘突出突然发作时，腰痛可急性发作，肌肉痉挛，伴有坐骨神经痛和腰椎各种活动受限，疼痛持续时间较长。2 、坐骨神经痛：由于9 5 的腰椎间盘突出症发生在腰或腰s 骶t 椎间隙，故患者多伴有坐骨神经痛。疼痛多为放射状神经根痛。部位有腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿后外侧直至足跟或足背部。当患者
3、弯腰、咳嗽、打喷嚏、解大便时疼痛症状加重。3 、腰椎姿势异常：由于椎间盘突出的方向向后或后外侧，刺激、压迫了一侧( 有时为双侧神经根) 神经根，为使神经避开间盘的压迫，脊柱会保护性地采取一定的弯度，使神经躲避压迫。因此患者的腰椎可表现出不同侧凸、侧后凸、双肩不等高、骨盆不等高等各种异常姿势。4 、麻木与感觉异常：当突出的椎间盘刺激了本体感觉和触觉纤维，即可出现肢体麻木。麻木部位按受累神经区域皮节分布。有时患者感觉患肢怕冷、畏寒，临床可见患者在夏日穿多条长裤。马尾神经损伤症状；此症状出现在急性中央型椎间盘突出患者身上。患者在搬重物、用力咳嗽、打喷嚏或被实施腰椎重力牵引、重手法“复位”后，即感腰骶
4、部剧痛，双下肢无力或不全瘫。会阴区麻木，出现排便、排尿无力或失禁等括约肌障碍症状。男性可出现功能性阳痿，女性可出现尿潴留而假性尿失禁。【诊断要点】l 、病史：仔细询问患者职业、发病时间与诱因、腰痛性质和下肢痛性质。2 、观察患者的步态与脊柱外形：疼痛症状较重者可出现跛行步态。脊柱外形如前所述。3 、一般体格检查( 1 ) 压痛点。在病变间隙的患侧有深压痛。疼痛可沿坐骨神经分布区向下肢放散。这是由于深压痛刺激了骶棘肌中受累神经的背根神经纤维产生感应痛所致。( 2 ) 腰椎活动受限。腰椎在各个方向上均有不同程度的活动受限。由于椎间盘突出的类型不同，腰椎侧弯的程度不同，活动受限的程度也不同。一般来讲
5、：前屈后伸运动受限明显；有脊柱侧弯的患者，向凸侧弯曲的活动受限明显。( 3 ) 肌萎缩和肌力减弱。受累的神经所支配的肌肉，如胫前肌、腓骨长短肌、伸拇、伸趾长肌等，均可有不同程度的肌肉萎缩和肌力减弱。腰一s 椎间盘突出时，伸拇肌力明显减弱。( t ) 感觉减退。受累神经根支配区，皮肤针刺痛觉明显减退，其中以固有神经支配区尤为明显。( 5 ) 腱反射改变。腰 椎间盘突出时，出现膝反射减弱或消失。腰s 骶t 椎间盘突出时，出现跟腱反射减弱或消失。4 、特殊体格检查( 1 ) 直腿抬高试验。由于椎间盘突出时神经根袖受到卡压，限制了其在椎管内的移动。因此，在作患侧直腿抬高动作时因牵拉了受压的神经根而产生
6、了疼痛症状。( 2 ) 直腿抬高加强试验。将患肢抬高到一定程度而出现坐骨神经痛。然后降低患肢使疼痛症状消失，此时被动背伸踩关节，当又出现坐骨神经痛时为阳性。( 3 ) 健肢抬高试验。当直腿抬高健侧肢体时，如果出现患侧坐骨神经痛的症状，即为阳性。此种情况多表明椎间盘突出为“腋下型”突出。 ( 4 ) 股神经牵拉试验。对高位椎间盘突出症( 如腰和腰H ) 的患者，股神经牵拉试验为阳性。但对部分腰“突出的患者，该试验也为阳性。( 5 ) 屈颈试验。患者取坐位或半坐位，双下肢伸直。当被动向前屈曲颈椎时，如出现患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。( 6 ) 颈静脉压迫试验。压迫颈静脉，使硬脊膜膨胀。由硬脊膜发
7、出的神经根与突出的椎间盘相挤压，从而诱发出疼痛。5 、影象学检查( 1 ) X 线平片。X 线平片为所有腰痛患者必须的最基本检察。有些患者的X 线平片在侧位象可见病变的椎间隙狭窄，正位可见轻度侧弯。X 线平片的意义不在于确诊，而在于了解脊柱形态，排除其它疾病。( 2 ) 腰椎管造影。腰椎管造影术是诊断腰椎问盘突出症的一项重要检查方法。目前常用的非离子碘造影剂可以很好地充盈于蛛网膜下腔，通过正、侧、斜位X 线摄片，直观1 7 4地了解到任何对硬膜和神经根的压迫。( 3 ) 腰椎间盘造影。此项检查最适合于腰椎间盘源性腰痛的患者。在破碎和退变的椎间盘内注人造影剂，即可以看到造影剂外溢的影象，又可以在
8、注射的过程中进行疼痛诱发试验。若注射造影剂可诱发出患者以往相同的腰痛，即为阳性。对椎间盘源性腰痛的诊断与评估具有重要意义。( 4 ) C T 检查。可清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压的情况。同时可显示黄韧带肥厚、关节内聚、后纵韧带钙化、椎管狭窄等情况。( 5 ) C 1 “ M 检查。腰椎管造影后再做c T 断层扫描，能提高诊断的准确性，尤其对侧阴窝和神经根袖受压情况的了解，具有单纯c T 检查无法替代的优势。( 6 ) M R I 检查。该项检查可更好地对脊髓内病变和椎间盘退变、脱水情况进行显影。躲I 对椎间盘突出的诊断有重要意义，但该项检查的加阳性率较高。【治疗方
9、案及原则】1 、非手术疗法：非手术疗法的目的以缓解疼痛症状为主。( 1 ) 牵引治疗：现代医学证明，间歇式牵引比传统的持续牵引有更好的疗效。但是，牵引治疗并非对所有椎问盘突出症患者有效，其疗效取决于突出的椎间盘与神经根的关系。( 2 ) 手法治疗：不同的推拿、按摩、旋搬手法治疗均可取得缓颊肌肉痉挛或改变突出髓核与神经的相对关系的目的，从而可减轻对神经根的压迫，缓解症状。( 3 ) 理疗、卧床、药物治疗：卧床、理疗并配合消炎镇痛类药物治疗可以很好地减轻神经根的炎性反应，以达到缓解症状的目的。( 4 ) 注射治疗：在硬膜外腔病灶区注射消炎镇痛类药物消除炎症或注射胶原酶溶解椎间盘，解除压迫。2 、手
10、术治疗( I ) 传统手术治疗方法：此方法经后路行开窗、扩大开窗、半锥板或全椎板切除，显露椎管内结构，摘除突出的椎间盘，解除神经根的压迫。( 2 ) 微g , J 夕t 科技术：随着科技水平的不断提高，脊柱微创外科技术得到突飞猛进的发展。其方法包括脊柱内镜下椎间盘手术、髓核化学溶解术、椎间盘射频冷滑溶术等方法，其中以椎间盘镜手术的发展变化最具代表性。该手术方法有创伤小、保护了脊柱稳定性的优点，但需严格掌握其手术的适应症。腰椎管狭窄症【临床表现】本病最具特征性的表现为间歇性跛行，即长时间站立和行走后，出现下肢沉重、坠痛感，行政和站立时不能伸直腰，弯腰或下蹲后症状即刻缓解：患者常感上楼梯容易，下楼
11、梯难；骑自行车无任何症状；平卧或俯卧位感患侧( 或双侧) 下肢疼痛不能入睡，1 7 5只有屈款屈膝侧卧才能使疼痛消除。【诊断要点】1 、临床症状与体征不符，临床症状和主诉较重而体征较微。2 、在坐位或休息后检查患者下肢皮肤感觉正常，让患者久站或久走，出现下肢疼痛症状后再检查，即可出现患肢皮肤痛觉改变( 如出现小腿后外侧皮肤痛觉减退) 或与原先检查结果不同。3 、患者常有轻度侧弯，腰椎后伸受限，腰椎过伸试验阳性。4 、X 线平片无定性征象。c T 、C T M 、M R I 检察可清楚地显示出椎管狭窄或侧阴窝狭窄的影象，其中C Y M 能更进一步明确诊断和病情，提高诊断率。【治疗方案及原则】1
12、、保守治疗( 1 ) 药物治疗。非甾体类药物可缓解部分腰腿痛症状。注射降钙素类药物( 如益钙宁注射液) 对退行性腰椎管狭窄引起的间歇性跛行症状有一定的疗效。( 2 ) 理疗。下肢电脉冲对缓解下肢症状有明显疗效。局部理疗对消炎、解痉也有一定疗效。( 3 ) 应慎重使用推拿手法和牵引治疗。2 、手术治疗对正规保守治疗3 个月以上无效、合并腰椎间盘突出、神经根和马尾神经广泛受压者可考虑行椎管减压、神经根松解术。腰椎滑脱症【概述】腰椎滑脱症可分为先天性、峡部崩裂性、退行性滑脱等，本节仅讨论峡部崩裂性滑脱。【临床表现】l 、下腰痛。表现为腰椎失稳的症状，反复发作，劳累后加重，休息后缓解。不能弯腰或在弯腰
13、姿势下提物。2 、下肢放散痛。疼痛可向臀部或大腿后面放散；若压迫神经根或伴有椎间盘突出，则出现下肢放射痛沿坐骨神经该神经根的分布走行。【诊断要点】l 、腰椎滑脱者并非都有腰痛症状出现，轻度滑脱者更是如此。一般均有腰部外伤史，并有慢性下腰痛。2 、重度滑脱者在站立位时腰椎生理前凸增加，背伸肌紧张，滑脱阶段的棘突及其韧带上下均有压痛。在椎旁峡部不连处可有压痛。若有神经根受压者可出现相应的体征。1 7 63 、X 线检查。腰椎双斜位X 线片可清楚显示腰椎峡部断裂。侧位X 线片，用来评估滑脱程度( I 。滑脱) 【治疗方案及原则】并非有腰椎滑脱者都需要治疗，对I 。滑脱而无症状者可以不治疗。I 、保守
14、治疗。对轻度滑脱，疼痛症状较轻者可鼓励其进行腰背肌锻炼。对腰痛症状可用药物、局部理疗等对症处理。佩带腰围，注意休息和劳动体位。2 、对重度、不稳定型滑脱者可行手术治疗。手术可行滑脱节段复位内固定、病椎融合( 前路椎间，后路椎间、椎板间、横突间融合) 、神经根松解、减压等术式。粘连性蛛网膜炎【概述】本病的发生多与医源性因素有关。虽然毒性和刺激性较小的非离子碘造影剂的广泛使用已使该病的发生率有所降低，但有些单位不规范和扩大范围地使用硬膜外腔注射治疗，亦使继发性、粘连性蛛网膜炎患病率有抬头之趋势，既给患者增加了痛苦，又给进一步治疗增加了难度，应引起足够的重视。【临床表现】1 、多数患者有硬膜外滴注、
15、椎管造影、腰椎穿刺、手术及外伤病史。2 、根性痛：为最早出现的症状。主要是粘连物对脊神经根的牵拉所致。3 、感觉和运动障碍：感觉障碍包括蚁走感、过敏、感觉迟钝和麻木等。运动障碍出现较晚，主要为肌力减弱。病情严重且病史较长者可出现痉挛性瘫痪。【诊断要点】1 、硬膜外滴注、腰椎管造影等病史有重要的诊断意义。2 、X 线平片多无阳性发现。对使用过碘化油造影者，可见有烛泪状或囊性阴影出现。3 、一般不应为明确诊断而行椎管造诣。 4 、腿I 检查。对于病程较长的患者，在M R I 的横断面扫描上显示蛛网膜下腔处有一条较淡的阴影。5 、腰椎穿刺。初压较低，脑脊液呈淡黄色或正常色泽。蛋白含量较高，并伴有淋巴
16、细胞增多。奎肯试验部分或完全梗阻。【治疗方案及原则】l 、非手术治疗( 1 ) 可选用胎盘组织液、Q 一糜蛋白酶等软化或消除粘连的药物。( 2 ) 椎管内氧气注人入疗法。对某些早期或中期并且无其它合并症的患者，可在腰穿时向椎管内推注消毒之氧气4 0 6 0 m l 。该法对下腰椎术后的患者较为适用，而对颈椎患者因易引起剧烈的头痛，慎重选用。( 3 ) 其它药物治疗。可服用解痉、止痛药物，或外敷中药来对症处理。2 、手术治疗。对保守治疗无效，且症状较重，影响日常生活者，则需手术治疗。腰椎棘上、棘间韧带炎【临床表现】l 、患者多为青壮年，有慢性腰背痛病史，以酸痛为主。2 、棘上韧带炎多位于腰背部，而棘间韧带炎的位置较低，多位于下腰部。3 、患者在弯腰时因牵拉损伤的韧带使疼痛症状明显，伸腰时较轻。局部受压时症状较重。【诊断要点】1 、棘上韧带炎在棘突上的压痛局限而表浅。压痛多为一个棘突，偶见两个棘突。2 、棘间韧带炎在棘突和棘突间均可有压痛。韧带造影可以明确诊断。3 、普通X 线片检查无阳性发现。【治疗方案及原则】l 、减少局部应力。口服非甾体类药物，局部外敷膏药。2
