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1、空肠与回肠空肠与回肠Jejunum ileumJejunum ileum位置与形态位置与形态3占据结肠下区的大部，3上段是空肠，始于十二指 肠空肠曲，下段是回肠， 末端接续盲肠。3腹膜内位器官3借系膜悬附腹后壁，因此 总称系膜小肠。3空 、 回 肠 平 均 全 长 为 410.5cm。3两部间无明显分界，大约 空肠占近侧的25，主要 盘曲于结肠下区的左上 部；回肠占远侧的35， 盘据结肠下区的右下部， 并垂入盆腔。口腔 咽 食管 胃 十二指肠 小肠空肠 回肠 盲肠 阑尾 升结肠 大肠结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 直肠 肛管口腔 咽 食管 胃 十二指肠 小肠空肠 回肠 盲肠 阑尾 升结肠 大肠
2、结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 直肠 肛管系膜小肠消化管概况消化管概况X线检查时,通常将小肠袢按部位分为六组X线检查时,通常将小肠袢按部位分为六组3第一组为十二指肠，位于腹上区；3第二组为空肠上段，位于左腹外侧区；3第三组为空肠下段，在左髂区；3第四组为回肠上段，位于脐区；3第五组为回肠中段，在右腹外侧区；3第六组为回肠下段，右髂区、腹下区和盆腔。空、回肠区别空、回肠区别空肠: 径粗，壁厚，色红，弓稀，脂肪少。粘膜环状皱壁多而高，粘膜内散在孤立淋巴滤泡。回肠：径细，壁薄，色白，弓密，脂肪多。环状皱襞疏而低，粘膜内除有孤立淋巴滤泡外，尚有集合淋巴滤泡。肠系膜肠系膜mesentery3小肠系膜由二
3、层腹膜组成，其中含有分布到肠襻上的血管、神经和淋巴，将空、回肠悬附于腹后壁。3其在腹后壁附着处称小肠系膜根，从第2腰椎左侧斜向右下。到达右骶髂关节前方，长约15cm。3系膜缘处肠壁与两层腹膜围成系膜三角。该三角处肠壁无浆膜，不易愈合，故行小肠切除吻合术时，应妥善缝合，以免形成肠瘘和感染扩散 。空、回肠动脉空、回肠动脉3肠系膜上动脉 胰十二指肠下动脉 中结肠动脉 右结肠 回结肠动脉 空、回肠动脉3空、回肠动脉1218条，彼此吻合成弓。小肠近 侧段只有l2级弓，远侧可达34级。末级弓发 出直动脉分布于肠壁，直动脉间缺少吻合。3肠切除吻合术时应作扇形切除，并将对系膜缘侧 的肠壁稍多切除一些，以保证吻
4、合口对系膜缘侧 有充分血供，避免术后缺血坏死或愈合不良形成 肠瘘。与动脉伴行，汇入肠系膜上静脉。继沿相应动脉右侧上行，至胰颈后方，会合脾静脉，形成门静脉。空、回肠静脉空、回肠静脉淋巴淋巴小肠淋巴管伴血管行走，注入肠系膜 淋巴结。肠系膜淋巴结为数可达百余个， 沿肠血管及血管弓分布，输出管注入肠系 膜上动脉根部的肠系膜上淋巴结。后者的 输出管注入腹腔干周围的腹腔淋巴结，最 后汇为肠干注入乳糜池；部分输出管直接 汇入肠干入乳糜池。神经神经3空、回肠的神经支配来自腹腔丛和肠系膜上丛，沿 肠系膜上动脉及其分支到肠壁，其中包括交感神经、 副交感神经和内脏感觉神经三种纤维。3小肠的交感神经，起于脊髓911胸
5、节，经交感干、 内脏神经入腹腔丛和肠系膜上丛。它们抑制肠的蠕 动和分泌，使肠的血管收缩。3小肠的副交感神经来自迷走神经，促进肠的蠕动和 分泌。3小肠的感觉神经纤维随交感和副交感神经分别传入 脊髓911胸节和延髓。痛觉冲动主要经交感神经 传入脊髓，小肠病变时牵涉性痛出现于脐的周围。Meckel憩室Meckel憩室3是胚胎卵黄管近侧端残留未闭所形成3出现率约2左右，一般位于回肠末段距回盲瓣50100cm处3呈盲囊状，结构与回肠相同，有时粘膜内含有胃泌酸细胞或胰腺组织3可发生溃疡和炎症，症状与阑尾炎相似结肠 colon结肠 colon按其行程和部位分升结肠ascending colon：长1220c
6、m。腹 膜间位。内侧为右肠系膜窦及回肠 袢，外侧为右结肠旁沟，结肠右曲后 面贴邻右肾，内侧稍上方与十二指肠 相邻，前上方有肝右叶与胆囊。右肾 周围脓肿或肝脓肿偶可溃入结肠。横结肠transverse colon：长约4050cm， 腹膜内位器官。横结肠上方与肝、胃相 邻，下方与空、回肠相邻，因此，常随 肠、胃的充盈变化而升降。 降结肠descending colon：长约2530cm。 腹膜间位。内侧为左肠系膜窦及空肠 袢，外侧为左结肠旁沟。乙状结肠sigmoid colon长约40cm，腹膜内 位，有较长的系膜，活动性较大，可入 盆腔，也可移至右下腹遮盖回盲部，当 系膜过长时可发生乙状结肠扭
7、转。形态特征结肠带 Colic bands结肠袋 Haustra of colon肠脂垂 Epiploicae appendices系膜带mesocolic band网膜带omental band独立带free band肠系膜上动脉 回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉 肠系膜下动脉 左结肠动脉 乙状结肠动脉结肠的动脉边缘动脉边缘动脉colic marginal arterycolic marginal artery3肠系膜上、下动脉分出各结肠支之间，在结肠内缘均 相互吻合。从回盲部至乙状结肠与直肠移行处，在近 结肠边缘形成一个动脉弓，称为边缘动脉。3边缘动脉发出许多终末支称直动脉，后者又分长、
8、短 支，短支多起自长支，在系膜带处穿入肠壁，长支在 浆膜下环绕肠管，至另外两条结肠带附近分支入肠脂 垂后，穿入肠壁。3中结肠动脉左支与左结肠动脉升支之间的边缘动脉往 往吻合较差，甚至中断，如中结肠动脉左支受损，可 能引起横结肠左侧部坏死。3另外，在最下一条乙状结肠动脉与直肠上动脉分支间 也往往缺少吻合，如最下乙状结肠动脉受损，可能引 起乙状结肠下部血流障碍，导致肠壁缺血坏死。3但近年也有人证明上述部位仍存在恒定吻合，可保证 侧支循环血流通畅。静脉静脉3结肠静脉基本与动脉伴行3结肠左曲以上的静脉血分别经回结肠静脉、右结肠静脉和中结肠静脉汇入肠系膜上静脉3左曲以下的静脉则经左结肠静脉、乙状结肠静脉
9、汇入肠系膜下静脉3最后均汇入门静脉淋巴淋巴3结肠的淋巴管穿出肠壁后沿血管行走，行程中 有四组淋巴结 结肠壁上淋巴结：位于肠壁浆膜深面，数量 少，多分布于网膜带和独立带附近 结肠旁淋巴结：沿边缘动脉排列 中间淋巴结：沿各结肠动脉排列 肠系膜上、下淋巴结：分别位于各结肠动脉 的根部和系膜上、下动脉的根部。3右半结肠的淋巴大部汇入肠系膜上淋巴结，左 半结肠的淋巴大部汇入肠系膜下淋巴结。肠系 膜上、下淋巴结的输出管直接或经腹腔干根部 的腹腔淋巴结汇入肠干。小肠部分切除术小肠部分切除术 EnterectomyEnterectomy Intestinal anastomosisIntestinal ana
10、stomosis手术适应证手术适应证1由于血液供应受阻而引起肠坏死者，如肠梗阻、 绞窄性疝、肠扭转、肠套叠、肠系膜外伤、肠系 膜血管栓塞或血栓形成等。 2严重的小肠损伤，不能行单纯缝合修补者。 3小肠及其系膜的原发性及继发性肿瘤。 4小肠局限性炎症或狭窄引起肠梗阻者，如急性坏 死性肠炎、克隆氏病、肠伤寒、肠结核等。 5某些小肠畸形，如米克尔憩室、先天性肠闭锁或 狭窄。 6小肠瘘须行肠瘘闭合者。 7广泛的肠粘连分离困难，或浆膜损伤面过大者。麻醉、体位麻醉、体位3一般情况较好者，采用硬膜外麻醉。3取仰卧位。手术步骤手术步骤1切口1切口除绞窄性 腹 股 沟 疝 外，宜采用 右侧经腹直 肌或右旁正 中
11、、中腹部 正中切口2探查病变、确定病变范围探查病变、确定病变范围探 查 肠 管 应 按顺序进行， 操作要轻柔， 避免损伤浆膜。 找到病变后， 提出病变的肠 管。选择适宜 的切断部位。3分离肠系膜分离肠系膜将预定切除肠 管所属的肠系膜 分离切断，如切 除范围在10cm以 内，可于肠系膜 与肠管相接处进 行分离，如切除 范围较广，肠系 膜的分离应呈扇 形4切断肠管切断肠管肠系膜分离 完成后，在预 定切断的肠段 两端，各以大 直止血钳斜行 钳夹，钳尖斜 向健侧，使钳 与肠的横轴约 成30角游离小肠断端的 肠 系 膜 ， 约 0.5 1.0cm，使肠壁与无 肠系膜脂肪附着，以 备吻合。然后用肠钳 在距
12、大直止血钳35 cm的健侧钳夹肠管。 分别用干纱布垫于远、 近端的两钳之间，在 肠钳与止血钳之间沿 止血钳切断肠管，并 移去病变肠段和用作 保护的纱布。肠断端 粘膜用红汞与生理盐 水棉球清拭，准备行 肠吻合5肠吻合吻合方法有端端吻合和侧侧吻合两种。 一般多采用端端吻合，此种吻合符合生理、 解剖要求。如不能进行端端吻合时，可采用 端侧吻合术。侧侧吻合已较少应用，其缺点 较多。（1）端端吻合（1）端端吻合将两把肠钳 靠拢，注意使两 个肠管对齐，切 勿发生扭曲。然 后在肠管的系膜 侧和系膜对侧， 距 断 端 边 缘 0.5cm各用1号丝 线做两肠管断端 浆 肌 层 结 节 缝 合，结扎缝线留 作支持
13、线3全层缝合首先由后壁开 始，用00号铬制肠线行 全层连续缝合，第一针 由肠系膜对侧缝起，即 由一端肠腔内向肠壁外 穿出，再由另一端肠壁 外向肠腔内穿入，形成 “U”字形缝合，并行结 扎，线尾勿剪断。3连续缝合每针距肠管断 缘0.20.3cm，每针间 距离0.30.5cm，依次 向系膜侧缝合缝 至 系 膜 侧 时，缝针由一端 肠腔内向肠壁外 穿出，再由另一 端肠管的肠壁外 向肠腔内穿入， 拉紧缝线即可使 系 膜 侧 肠 壁 内 翻，再将缝针由 对 侧 肠 腔 内 穿 出，至此转入前 壁缝合前壁缝合方法采 用连续褥式内翻缝 合，即将缝针由肠 壁 外 向 肠 腔 内 穿 入，随即由肠腔内 向同一端
14、肠壁外穿 出，如此两段肠管 交替地轮流缝合， 每针缝合后须将缝 线拉紧，同时作好 肠壁边缘的内翻， 即可使两肠壁的浆 膜面相接触3缝至肠系膜对侧，最 后一针由肠壁外穿向 肠腔内与后壁第一针 缝线线尾结扎，使线 结结扎于肠腔内，至 此，前、后壁全层缝 合已完成。3除去肠钳，更换吻合 时用过的纱布、器械。 手术人员用生理盐水 冲洗手套，再用酒精 棉球涂擦手套进行消 毒。3距全层缝线0.2cm，用1号丝线行前、后壁浆 肌层结节缝合，缝合结扎后可将全层缝线完 全覆盖3最后缝合肠系膜裂孔，以防遗留裂孔引起术后内疝3吻合完成后用拇、食两指检查吻合口大小，一般以 易于通过食指为宜（2）侧侧吻合（2）侧侧吻合
15、3在切除肠管后， 首先闭锁两个断 端。3在肠管断端的肠 系膜侧和肠系膜 对侧各缝合一针 支持线。然后用 00号铬制肠线或1 号丝线行肠管断 端全层缝合，用 结节或连续缝合 均可3再将两 角各作 浆肌层 半烟包 缝合， 抽紧结 扎半烟 包缝合 线即将 两角包 埋3提起两半烟包 缝合线，在其 间用1号丝线 行浆肌层结节 缝合，使全层 缝线完全埋入3剪去缝线和支 持线，去掉两 端的肠钳3由助手用两把无齿镊子提起肠系膜对侧肠壁，术者 用肠钳沿肠管纵轴夹肠管，长约810cm3如此将两肠段用肠钳钳夹后将两肠钳并列一起保持 顺蠕动方向。3第 一 层 用 1号丝线在 靠 近 肠 系 膜 侧 行 后 壁 浆 肌
16、 层 结节缝合3剪去缝 线 ， 但 要 保 留 两 端 缝 线 作 支 持线。3将纱布垫于两 肠管间并包绕 两侧肠管壁， 以防污染腹腔3距第一层缝线 0.5cm处，切 开两肠管,长 约6cm，排出 肠内容物3后壁全层缝合（第二层）。即用00号铬制肠线由 一端开始，线结打在肠腔内，向另一端行连续缝 合3当 缝 至 另 一 端 时，缝针由肠腔 内穿出肠壁，转 向前壁的全层缝 合3缝 至 最 后 一 针 时 ， 穿 入 肠 腔 内，缝线与后壁 全层缝线的线尾 打结于肠腔内3去掉肠钳，行前 壁浆肌层结节缝 合3吻合完成后 用双手拇、 食指试验吻 合口大小， 以通过两食 指为合适， 一般吻合口 约为45cm3缝合闭锁肠 系膜孔6缝合切口6缝合切口吻合完成后，如污染重或渗出液 较多，可将渗液吸出，冲洗腹腔,回纳 肠管入腹腔，用大网膜覆盖,按层缝合 腹壁
