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1、水泥厂拆卸水泥厂拆卸设备设备事故事故调查报调查报告告2017年7月30日18时20分左右，XX化工有限责任公司水泥厂（已关停）原生产装置拆卸现场发生一起伤亡事故，造成一人死亡。按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例的规定，县政府成立由县安监局牵头，县监察局、公安局、总工会、人社局、工信局参加，并邀请县检察院组成的事故调查组。事故调查组通过调查取证、综合分析，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和相关责任人的处理建议，并制定了防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位概况XX化工有限责任公司水泥厂始建于1970年，原法人宋平儒（已退休），有
2、8.8万吨的机立窑水泥熟料生产线和20万吨五级旋风预热性干法回转窑水泥熟料生产线两条，年生产水泥30万吨。该企业水泥生产线建成以来，为我县经济社会发展作出了积极贡献。2014年10月，根据国家产业政策调整规定，两条水泥熟料生产线工艺技术及生产设备落后，不符合水泥行业准入（规范）条件，且水泥生产线邻近县城西区圣天寺文化旅游区，不符合张掖市民乐县城总体规划（2009-2030）建设要求，经企业申请，县政府同意XX化工有限责任公司水泥厂整体淘汰落后产能水泥生产线，进行了淘汰落后产能关停。2016年9月26日，县工商质监局准予注销登记，注销号为（民）登记内销字2016第620722216001519号
3、。关停后，XX化工有限责任公司水泥厂对部分主体设备进行了拆除，拆除中途因县政府计划在该厂原地进行其他项目建设，于是停止设备拆除。2017年5月份，该厂发现剩余部分设备支架和支护设备生锈腐蚀严重，存在重大安全隐患，同时发现有部分设备被偷盗，为防止意外安全事故发生及偷盗，XX化工有限责任公司水泥厂决定拆除部分存在安全隐患的设施设备，厂里通过考察马永国、张成汤，马占槐三家拆卸队，最终将XX化工有限责任公司水泥厂剩余生产装备拆除作业承包给马占槐，由马占槐负责拆卸作业。双方于2017年5月30日签订了设备、钢构件及废铁拆卸承包合同。马占槐，性别男，汉族，现年45岁，初中文化程度，民乐县新天镇马庄村村人，
4、身份证号：622223197303205113，从事废旧铁回收，未成立过废旧物资拆卸公司，从事过小型石料厂设备拆除。拆卸水泥厂设备人员由马占槐临时聘用组建。二、事故发生情况及救援经过2017年7月30日下午，承包负责人马占槐安排拆卸人员牛洪文、张得林等四人拆除烟气吸收塔（环保设备）。当时烟气吸收塔直立在高约3.8米左右的钢构支架上，塔体高6米，总高9.8米。塔体上方连有一根直径20mm的钢丝绳，为保持塔体平稳，塔体北侧钢构支架下方用一根钢管支撑塔体；司机牛洪文驾驶装载机用钢丝绳将钢管拉倒，塔体向西北方向倾斜，为将塔体全部拉倒且不砸倒西侧金属铬车间墙体，工人张建文和张得林把塔体上方的另一根钢丝绳
5、挂到装载机上，正准备牵拉，烟气吸收塔突然倒塌，塔内原来镶砌的红砖及水泥灰尘从塔口喷出，现场灰尘四散弥漫。因装载机司机看到现场灰尘弥漫，感到有危险，突然启动装载机驶向西北方向铸造车间后面的空地，正在作业现场的张得林紧急避让时，被钢丝绳勒倒在铸造车间墙角挤压并受伤。事故发生后，承包负责人马占槐拨打120急救电话。伤者张得林在民乐县人民医院救治1小时后，因伤情严重，送往张掖市人民医院救治，在张掖市人民医院经过四次心脏复苏抢救，23时40分左右，张得林经抢救无效死亡。三、死亡人员情况死者张得林，男，汉族，现年48岁，民乐县丰乐乡易家湾村四组人，身份证号：622223196904074118。四、善后处
6、理情况及经济损失事故发生后，由县安监局及时抽调人员组织马占槐与死者家属协商处理，由马占槐向死者家属支付丧葬费、抚恤金及赔偿金65万元。经初步估算，该起事故直接经济损失约69万元。五、事故性质和类别经事故调查组调查取证和综合分析，认定该起事故是一起因现场安全管理不到位，装载机司机违规作业，无证驾驶装载机，未与现场施工人员协调联系，随意启动装载机作业导致死者张得林来不及躲闪而造成的生产安全责任事故，事故类别为机械引发伤害事故。六、事故原因（一）直接原因装载机司机牛宏文违反装载机操作规程，无证驾驶装载机，未与现场施工人员协调联系，随意启动装载机作业造成张得林来不及躲闪意外致死。（二）间接原因1.现场
7、安全管理混乱及缺失。施工负责人马占槐负责拆卸烟气吸收塔未制定现场拆卸方案；现场废弃设备、废旧钢材堆放杂乱，拆卸人员行走困难；现场拆卸人员作业四处走动，拆卸作业无秩序。2.安全培训不到位。装载机驾驶人员，未经安全培训无证操作装载机；现场作业人员未经安全学习教育培训上岗作业。七、事故责任认定及处理建议经事故调查组调查取证，聘请张掖市安全生产专家对事故现场勘查，和专家组出具的XX化工有限责任公司水泥厂（已关停）7.30拆卸设备事故现场勘查报告，综合分析，事故责任认定及处理建议如下：1.马占槐，承包负责人，拆卸作业未制定现场拆卸方案，安全监管工作不到位，安全培训不到位，对事故的发生负有主要责任。建议对
8、本人进行批评教育，终止与企业签订的设备钢构件及废铁拆卸承包合同。2.牛宏文，装载机司机，因违反装载机操作规程，无证上岗作业，造成事故发生，对事故的发生负有直接责任。建议对本人进行批评教育，责令解除雇佣劳动关系，严禁操作装载机等施工机械。3.何喜善，XX建材新材料有限责任公司负责人，负责水泥厂关停后事宜，对本次事故发生也负有一定的责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条和生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条的规定，给予5644.8元罚款的行政处罚。4.XX化工有限责任公司水泥厂于2014年10月，根据国家产业政策调整规定，县政府同意XX化工有限责任公司水泥厂整体淘汰落后产能水泥生产线，进
9、行了淘汰落后产能关停。2016年9月26日，县工商质监局准予注销登记，注销号为（民）登记内销字【2016】第620722216001519号。根据中华人民共和国行政处罚法相关规定，企业已注销，法人主体不存在，无法实施行政处罚。八、事故教训及防范措施为了深刻汲取事故教训，做到举一反三，警钟长鸣，进一步强化安全生产监督管理，全面落实安全生产责任，严防生产安全事故的发生，各部门、各生产经营企业要高度重视，切实把安全生产抓在手上、落实在行动上。1.XX化工有限责任公司水泥厂虽已关停，但仍有部分设备和厂房未拆除，应认真吸取本次事故教训，进一步落实安全生产的主体责任，切实加强外包工程现场安全管理，认真督促
10、、检查、整改本公司外包工程存在的安全隐患；加大对安全生产法律、法规的宣传，同时加强外包工程施工人员安全教育和安全知识培训力度，提高各类人员的安全操作技能和应急防范能力，把安全生产的责任落实到每个施工作业环节。2.各生产经营单位要深刻吸取XX化工有限责任公司水泥厂7.30拆卸设备事故教训，切实落实安全生产主体责任，健全完善安全生产规章制度，增加安全生产投入，完善安全生产配套设施，强化职工安全生产培训，严格现场管理，落实各项安全技术措施，切实提高企业本质安全水平；企业负责人要切实履行安全生产管理职责，依法组织制定企业安全管理制度、岗位责任制和操作规程，依法接受并组织相关人员进行专门安全生产知识、管理能力、安全技术技能和应急防范能力培训，做到持证上岗；积极组织开展本单位安全生产隐患排查治理工作，努力改善安全作业环境，确保安全生产、合法生产、文明生产。3.各负有安全生产监督职责的部门要严格按照“属地管理与分级负责，综合监管与行业监管”的原则，加强行业领域安全生产监督，强化管理措施，严格执法检查。特别是对违反安全生产法律法规、不具备安全生产条件的生产经营单位，要采取强硬措施进行治理整顿，该停的停，该关的关，决不姑息迁就。
