精神科急诊

《精神科急诊》由会员分享，可在线阅读，更多相关《精神科急诊（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第六十九章 精神科常见急诊 第一节 精神科常见急诊处理的一般原则 精神科急诊的范围包括门诊急诊，住院病人的紧急处理，急会诊，紧急出诊及心理危机干预 等。 【 精神科急诊注意事项 】 1. 急诊的处理，首先要分清轻、重、缓、急，对生命垂危者，先了解心律，呼吸，血压及 第一印象的严重程度，生命体征改变者应优先诊治，如心肺复苏、抗休克等。 2. 要掌握好病史重点，抓紧重点体检，神经系统检查及精神检查，得出诊断印象，判明疾 病性质。如不能作出准确诊断者，需估计病情的严重程度与危害性，及时作出相应处理。如处理 困难应尽快请示上级医生。 3. 对有自杀、自伤、伤人、冲动毁物行为者，尽快采取安定病人治疗措施

2、，同时注意周围 人员的安全。 4. 治疗要根据病情分别采用病因治疗，对症处理等。紧急控制精神症状主要选用氯丙嗪或 氟哌啶醇肌注。剂量从小量开始，逐渐增加，一般氯丙嗪 25mg 或氟哌啶醇 510mg。对于老人， 儿童及合并躯体疾病者要慎重用药。 5. 急诊处理后，应计划好下一步治疗，做好交接班工作并进行登记，属重点病人要填写重 点病人报表上报医教科。 【 急诊病历记录特点 】 1. 重点扼要搜集记录现病史及与现病史密切相关的既往史，个人史。 2. 简要记录重要的，有诊断和鉴别诊断意义的资料，躯体，神经系统检查的阳性发现及实 验室重要检查结果。 3. 动态及时地记录急诊处理经过，患者病情变化，抢

3、救措施，用药剂量。 4. 住院，留观者及时书写临时医嘱，长期医嘱及各种有关医疗文件。 5. 注明记录具体时间，签全名。 第二节 兴奋状态及暴力行为 急性起病的精神障碍，不少表现为兴奋躁动或有暴力倾向，当程度严重时需要紧急处理。 【 常见病种 】 1. 精神分裂症：多见于青春型，此时病人的言行紊乱，可出现打人毁物，自伤伤人等冲动 行为，或在幻觉，妄想支配下呈暴力倾向。 2. 心境障碍：当躁狂发作时，病人情绪高涨，活动增多，好管闲事，易激惹，产生冲动攻 击行为。 3. 反应性精神病：少数病人表现为情绪激动，躁动不安，反应性偏执状态者，可在幻觉， 妄想影响下出现攻击行为。 4. 人格障碍：某些病态人

4、格类型，特别易与他人因小事发生冲突导致暴力行为，如反社会 人格。 5. 意识障碍：各种脑器质性疾病、感染、中毒引起的精神病，往往可出现意识障碍，严重 者自我意识，环境意识不清，行为盲目，常出现自伤伤人现象。 【 处理措施 】 1. 对兴奋躁动或有暴力行为的病人，首先要持冷静态度。当病人强烈反抗，拒绝检查与治 疗时，可采取保护性约束措施，以便实施检查治疗。 2. 保护性约束时，应有足够的人力，行动快捷，勿伤及病人。限时松解，避免长时间约束 病人。 3. 心理疏导：如可能，应耐心与病人交谈，了解他们的病态体验，及时进行心理疏导，以 帮助病人克制激动情绪，减少冲动行为。 4. 药物治疗： 通常选用安

5、全有效镇静作用强的氯丙嗪或氟哌啶醇。 一般氯丙嗪 25mg 合并非 那根 25mg 肌注，若效果不明显，1 小时后可重复上述注射，每天可肌注 46 次。必要时可将氯 丙嗪与非那根各 25mg 稀释至生理盐水 2030ml 内静脉缓推。氟哌啶醇 510mg 肌注，必要时间隔半小时后可重复注射，日量可达 40mg 左右。 5. 上述处理可减轻或控制症状，但病人可能再次出现暴力行为，故病人宜尽快入院进行系 统治疗。 第三节 意识障碍 意识障碍是一种病理心理状态。 【 诊断要点 】 对言语异常， 行为紊乱的急诊病人要检查是否有意识障碍的存在。 意识障碍时病人精神活动 普遍抑制，表现为： 1. 感知觉清

6、晰度降低、迟钝、感觉阈值升高； 2. 注意难以集中，记忆减退，出现遗忘或部分遗忘； 3. 思维变得迟钝、不连贯； 4. 理解困难，判断能力降低； 5. 情感反应迟钝、茫然； 6. 动作行为迟钝，缺乏目的性和指向性； 7. 定向障碍。 意识障碍一般通过定向力、 注意力、 简单计算等检查和观察病人的表情及动作行为等予以确 定。 【 分 类 】 意识障碍一般可分为意识清晰度降低、意识范围改变及意识内容变化三类。 1意识清晰度降低 （1）嗜睡：可唤醒交谈，各种反射存在。见于功能性及脑器质性疾病。 （2）意识混浊：较强刺激才起反应，思维缓慢，理解困难，可有定向障碍，吞咽、角膜、 对光反射尚存在，可出现强

7、握、吸吮的原始动作。多见于躯体疾病所致精神障碍。 （3）昏睡：强烈疼痛刺激如压眶反射才起反应，对光、吞咽反射存在，角膜、睫毛减弱反 射，可出现自主运动及震颤。 （4）昏迷：意识完全丧失，对任何刺激不起反应，吞咽、对光反射均可消失。多见于严重 脑病及躯体疾病垂危期。 2意识范围改变 （1）朦胧状态：既有意识清晰度降低，又有意识范围缩小或狭窄。病人在缩小的范围内， 可有相对正常的感知觉，但对此范围以外的事物都不能正确感知判断。可出现定向障碍，片断的 幻觉、错觉、妄想以及相应的行为。常突然发生，突然中止，持续数分钟至数小时，数日少见。 事后遗忘或部分遗忘。多见于癫痫性精神障碍，癔症。 （2）漫游性自

8、动症： 梦游症：病人多在入睡后 12 小时突然起床，此时仍未觉醒，刻板地进行某些简单、无目 的动作，数分至十分钟后上床安静入睡，次晨遗忘。多见于癫痫，可见于癔症。儿童在夜间产生 的朦胧状态多为夜惊和梦游。 神游症：病人多在白天或晨起后突然发作，无目的的外出漫游或旅行，常突然清醒，可有部 分回忆。多见于癫痫，也可见于癔症、反应性精神病、颅脑损伤伴发的精神障碍。 【 常见意识障碍的几类疾病 】 1. 躯体疾病及各种感染、中毒：如大叶性脑炎、中毒性痢疾、急性有机磷中毒、急性化学 物品中毒等；心、肺、肝、肾、脑病综合征。 2. 急性脑器质性疾病：如脑外伤、各种脑炎、脑寄生虫病、脑肿瘤、脑血管病及癫痫性

9、精 神障碍。 以上两类疾病者均有明显的症状和体征。 3. 急性起病的功能性精神疾病：以癔病发作的情感爆发、朦胧状态及急性反应性精神病较 常见。 【 处理措施 】 意识障碍，定向力受累，对周围事物不能正确感知，行为缺乏目的性，可出现意外冲动，自伤、伤人现象。应及时处理。 1. 尽快明确诊断：详细讯询问可能引起意识障碍的有关疾病病史，仔细辩别意识障碍的类 别。首先应考虑脑器质性或躯体性精神障碍，重视躯体检查及常规化验、特检。当诊断困难时， 应及时报告上级医生，尽快请有关学科会诊。 2. 积极合理治疗：首先治疗引起意识障碍的原发病，同时给予营养支持治疗及对症处理。 为控制病人的紊乱行为，可选用镇静剂

10、对症处理，一般采用安定 1020mg 肌肉或静脉注射。巴 比妥类药可加重意识障碍，给观察带来困难，应避免使用。必要时可用小量抗精神病药：氟哌啶 醇每次肌注 510mg，或氯丙嗪 25mg 合并非那根 25mg 肌注。一旦症状有所控制，则改为奋乃 静口服，日量 1020mg。 3. 注意采取安全措施，据情安排特护或留陪人，嘱病室不能有刀、剪、玻璃等危险物品， 以防病人自伤、伤人。 常见意识障碍的疾病 散发性脑炎 癫痫持续状态 【 诊断要点 】 1. 病人有癫痫史，突然停药或有不合理用药史。 2. 符合癫痫大发作的表现。 3. 发作频繁，间歇期处于昏迷状态。 4. 部分病人可出现大汗、高烧。 5.

11、 严重病人，因连续的癫痫大发作，引起脑缺氧、脑水肿，出现严重的神经系统体征。 【 鉴别诊断 】 重点与癔症鉴别，下列情况有助癔症的诊断： 1. 每次发作多有精神因素； 2. 肢体抽搐无规律，持续时间长，有主动违拗，抽搐系逐渐停止； 3. 发作时瞳孔无改变，对光反应存在； 4. 发作时呼吸加快，面色潮红而非紫绀； 5. 用暗示方法可使发作加剧或终止； 6. 发作时脑电图多无改变； 7. 如有意识障碍多为意识范围狭窄，并非完全丧失。 【 治 疗 】 1. 尽快控制癫痫持续状态： （1）安定 1020mg 缓慢静脉注射（速度不超过 2mg/分） 。半小时后可重复注射。或安定 100200mg 加入

12、10%葡萄糖液 500ml 中以 1020mg/小时速度滴入。 （2）氯硝安定 24mg 于 30 秒内缓慢静注，一次给药可维持数小时至一天不等。必要时 可将氯硝安定 4mg 加入 100ml 生理盐水中，以能控制发作的最小速度滴注。 （3）德巴金 515mg/kg 35 分钟静脉推注，30 分钟后 1mg/kghr 持续静滴维持，静滴 不超过 3 天。 （4）用安定或氯硝安定控制发作后，可用苯妥英钠 0.10.25/次肌注，Tid。 2. 支持和防护措施： 患者平卧，保持呼吸道通畅，酌情吸氧，防跌伤。并补充热量，以 10%葡萄糖液为主，还 应补充维生素 C 和 B 族及能量合剂。 第四节 癫

13、痫持续状态 【 诊断要点 】 1. 病人有癫痫史，突然停药或有不合理用药史。 2. 符合癫痫大发作的表现。 3. 发作频繁，间歇期处于昏迷状态。 4. 部分病人可出现大汗，高烧。 5. 严重病人，因连续的癫痫大发作，引起脑缺氧、脑水肿，出现严重的神经系统体征。 【 鉴别诊断 】 重点与癔症鉴别，下列情况有助癔症的诊断: 1. 每次发作多有精神因素； 2. 肢体抽搐无规律，持续时间长，有主动违拗，抽搐系逐渐停止； 3. 发作时瞳孔无改变，对光反应存在； 4. 发作时呼吸加快，面色潮红而非紫绀； 5. 用暗示方法可使发作加剧或终止； 6. 发作时脑电图多无改变； 7. 如有意识障碍多为意识范围狭窄

14、，并非完全丧失。 【 治 疗 】 1. 氯硝安定 34mg/次于 30 秒内缓慢静注，如无效 20 分钟后可重复 12 次。必要时可将 氯硝安定 4mg 加入 100ml 生理盐水中，以能控制发作的最小速度滴注。 2. 控制发作后，用苯巴比妥钠 0.1 肌注，每 48 小时 1 次维持。症状控制后调整为平时用 量。 3. 一般处理 患者平卧，保持呼吸道通畅，酌情吸氧，并给予对症处理及支持疗法。 第五节 急性应激反应 【 诊断要点 】 系由突然而剧烈的精神刺激引起， 主要表现为不同程度的意识障碍， 精神运动性抑制或伴有 强烈情感体验的精神运动性兴奋。病程短暂，预后良好。 【 治 疗 】 使用氯硝

15、安定 24mg 肌注，或氯丙嗪 25mg，或氟哌啶醇 510mg 肌注。配以解释、支持 性心理治疗。 第六节 癔症性精神障碍 【 诊断要点 】 可表现为意识障碍，如癔症性朦胧状态，情感爆发，分离性木僵等。 1. 起病急骤，发病与精神因素密切相关，或因暗示与自我暗示而发病。 2. 临床症状具有发作性，戏剧性，暗示性及丰富的情感色彩，精神症状内容与诱因之间存 在可理解的联系，各种检查未能发现与症状相应的器质性改变，其体征不符合解剖生理规律。 3. 病前常有癔病性人格特点，既往有类似的癔症发作史。 4. 排除其他可能引起类似症状的疾病.如癫痫、散发性脑炎、急性应激反应等。 【 治 疗 】 可用安定、

16、氯丙嗪、氟哌啶醇小剂量肌注，控制症状后改为口服。据情采用暗示、催眠等心 理治疗或物理疗法。 第七节 自杀的安全处理 【 诊 断 】 自行采取结束自己生命的行为称为自杀。 【 处理原则 】 1. 对有严重自杀企图的患者应急诊入院。入院本身并不能防止病人自杀，因此，入院后必 须立即采取有效措施，尽量将病人置于医务人员视线之内，或派专人护理。如情况紧急，而病人 又无禁忌证，可采取电惊厥治疗。同时，根据诊断给予相应的药物治疗。 2. 如患者只有自杀意念或自杀企图，可根据支持系统情况决定，无监护者可收住院治疗， 有监护者可在家里治疗。但需要：鼓励病人的生存希望；要求亲属严密监护患者；处方药物只能 限于几天的量或由亲属保管，防止病人服药自杀。 3. 对已发生自杀行为者，要根据其自杀方式，紧急抢救。常见自杀方式有服毒、割脉、自缢、跳楼、撞车等。服毒者按急性药物中毒处理。自缢时往往发生颈椎脱位，危及生命中枢难以 恢复，应尽快托举，轻放，抢救呼吸心跳骤停。对撞车和跳楼者要注意外伤及骨折情