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1、精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作 独家原创 1 / 22保险调查报告保险调查报告 3 3 篇篇根据重庆市劳动和社会保障局关于开展就业和社会保险专项调查的通知(渝劳社办发xx160 号)文件要求，我中心组织相关人员对 xx 年以来医疗保险的情况进行了调查统计，现将情况报告如下：一、基本情况：我县于 xx 年起开始施行城镇职工医疗保险。截止 xx年 6 月，参加城镇职工基本医疗保险人数 16023 人，其中在职职工 11536 人，退休职工 4487 人。xx 年 7 月，我县启动了城乡居民合作医疗保险，城镇居民正在参保过程中，估计参保人数共计 33 万人(其中城镇居民
2、4 万人，农村居民 29 万人)。二、存在的主要问题：(一)基本医疗保险统筹基金收支平衡压力很大(为便于分析，我们将基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金，因为个人账户基金实际上不能用于统筹支付，所以只分析可以统筹支付的基金，在本报告中称为统筹基金)。我县基金收入的基本稳定与基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖锐。从 xx 年至 xx 年，基本医疗保险统筹基金收入的平均增长速度为 6%，而基金支出的平均增长速度为33%。我县基本医疗保险统筹基金收支的突出矛盾从 xx 年开精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作 独家原创 2 / 22始表现出来，xx 年全年统筹基金收入 44
3、6.29 万元，支出423.93 万元，当年余额仅为 22.36 万元，表示当年收支已经达到失衡的边缘。xx 年，统筹基金收入 597 万元，支出667 万元，当期余额-70 万元。xx 年，医疗保险统筹基金收入 577 万元，支出 465 万元，当年结余 112 万元，结余数额很小。按此趋势发展，预测我县基本医疗保险统筹基金到 xx 年，收支平衡压力将很大。从全国、全市、全县的基本医疗保险运行情况看，我县基本医疗保险统筹基金的这种趋势发生逆转的可能性甚微，除非进行政策的有效调整。(二)存在问题的主要原因。通过对运行以来的各方面进行全面分析，出现这一突出问题的原因主要有以下几个：1、我县特殊政
4、策形成的特殊原因。以下是我县与其他区县相比较具有的特殊政策形成的风险，属于个性原因。(1)参保规模和征缴基数的影响，使基金收入总量小。参保规模小，形成我县基本医疗保险的固有风险。我县基本医疗保险的参保人数只有 1.6 万人，比其他许多县都少。保险这个特殊的行业遵循其固有的“大数法则” ，即规模越大，风险越小，所以，我县基本医疗保险的风险本身较大。基金征缴基数使我县基本医疗保险的风险进一步扩精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作 独家原创 3 / 22大。我县基本医疗保险实行的是单基数征缴，即基本医疗保险基金的征收基数为在职职工工资，退休职工工资不计入缴费基数;同时在职职工个
5、人要缴纳一定费用，退休职工个人不缴费(除大额医疗基金人月均缴 2 元外)。与其他一些区县有所不同的是两个方面：一是单基数与双基数的问题，南川、梁平等县实行双基数缴费，就是退休职工个人虽不缴费，但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。如果按双基数征收，以我县目前 6.5%的比例，每年应对退休职工征收基金约 230 万元。二是工资基数的不高。我县参保职工平均工资较低。以上两个原因，致使我县基本医疗保险基金的收入总量不足以支撑支出的增长。(2)报销政策的影响，使基金支出增大。我县基本医疗保险的费用报销政策较为优惠。我县 xx年平均报销率为医疗总费用的 78.1%(包括医疗补助)，在全市处于高位。据考
6、察，其他区县在 65%左右，主要原因是其他区县均未实行医疗补助政策。我县优惠的报销政策对参保职工是有利的。但是，部分政策在实践中被参保职工“过分合理化”运用，增加了基金平衡的难度。基本医疗补助政策影响。(按政策，只有公务员才实行医疗补助,但我县的作法是将医疗补助政策扩大到所有参保人员，参保单位按工资基数的一定比例筹集医疗补助资精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作 独家原创 4 / 22金,目前按 2%左右,其中行政事业单位由财政解决;补助办法是对报销比例较低的情况进行补助，提高总体报销水平)。我县基本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的同时，也减弱了基本医疗保险基本政策(
7、暂行办法)中对住院“门槛费”和转外就医的控制，使职工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，转外就医成风。可以说，对起付线和转院自付部分的补助促进了小病住院和盲目转院的发生。a、小病住院使住院人次率陡增。我县 xx 年住院人次率 6.6%、xx 年 13.65%、xx 年 20.1%、xx 年 19.7%、xx 年17.8%。xx 年小病住院(此处指一次住院医疗费用总额在800 元以下的;此种情况在医疗补助政策实行前由于个人支付比重高，一般情况不住院治疗)159 人次，xx 年小病住院478 人次，比 xx 年增加 319 人次。xx 年小病住院 607 人次，xx 年 687 次。xx 年小病住院
8、占同期总住院人次的 20%左右。据了解，其他区县的住院人次率在 10%15%。出现这种情况的原因很多，医疗补助是重要因素之一。实行医疗补助政策后，住院费用报销的起付点实际上大幅度下降(我县暂行办法中设置的起付线为一级医院 509 元、二级医院 727.4元、三级医院 872.88 元;实行补助后，实际支付的起付线仅有设置起付线的 20%左右)。设置起付线的主要目的之一就是为了控制小病住院，进行补助后的起付线基本上失去了控制小病住院的作用。几年来，住院一次的最低费用为精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作 独家原创 5 / 22141.29 元，远远低于起付线，但由于有补助，
9、职工仍去住院，这不仅浪费了医疗基金，同时这种经常性的小病住院，对职工个人身体状况造成严重的不良后果。我县住院人次增长快还有一个重要原因是报销比例高，部分职工生病后首选住院。b、转往统筹区外的高级医疗机构就医的人次增加、费用大增。由于交通方便，再加上医疗补助政策的实施，使转外就医的自付部分由 10%降低为实际自付 2%左右，根本起不到控制一般疾病转往大医院就医的问题。xx 年、xx 年、xx 年三年分别为转外就医分别为 74 人次、159 人次、267人次，转外就医医疗费用总额分别为 56.2 万元、147.1 万元、383.4 万元，两项指标均逐年大幅上升。xx 年、xx 年转外就医人次占总住
10、院人次分别达到 20.7%和 22%。县外医疗机构住院医疗费用发生额占总住院费用比重 xx 年为55.8%，xx 年为 57.5%。这在医疗补助政策出台以前多数参保职工是不会选择转外就医的，因为首先要自付 10%的医疗费。从其他区县的情况看，为控制盲目转外，转院自付的实际负担比例均在 10%左右，其中梁平县高达 15%。特殊疾病报销政策的影响。xx、xx 年、xx、xx 年全县特殊疾病人数分别达到为 540 人、675 人、755 人、909人。xx 年特殊疾病辩证门诊费用支出 83.5 万元，为当年统精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作 独家原创 6 / 22筹基金支出
11、的 170%。通过与其他区县政策的比较，我们认为主要问题出在我县对特殊疾病门诊费用没有实行最高限额报账。我县特殊疾病一人最高己报至 1.3 万元。同时，我县医疗补助政策对特殊疾病取消了“门槛”费，这样，特殊疾病的报销平均比例很高，这是其他区县无法望我之项背的。特殊疾病门诊就医管理比住院就医管理更难，所以费用控制更加困难，一人持卡、全家吃药的情况难免发生。特殊疾病门诊费用的增长成了我县医疗保险基金支出最凸出的增长点。个人账户政策的影响。按现行政策，我县基本医疗保险个人账户占用了基金总额近一半。xx 年 1 月至 xx 年，基本医疗保险基金累计收入 3866.99 万元，累计划入个入账户 1867
12、.76 万元，占总额的 48.3%，主要原因是退休职工不缴费，但要按较高的比例为其划入个人账户。南川、梁平等区县由于实行了双基数，退休职工个人账户的来源并不占用或者不完全占用在职职工的基金收入，个人账户(退休和在职工)占统筹基金的比例比我县低。统筹基金最高支付限额政策的影响。我县统筹基金的支付最高限额为 2.8 万元，在全市比较居高。南川等县的平均最高限额为 2.5 万元，其中万州为 2.2 万元。由于我县的最高限额偏高，在统筹基金中支付额度相对就较大。精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作 独家原创 7 / 22(3)医疗管理需要加强。为了加强医疗保险管理，我县出台了关于
13、进一步加强医疗保险管理工作的通知 、 *县基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法 ，修改了定点医疗机构考核办法。今年以来更是加大力度，先后查处了多起违规事件，并严处了违规医疗机构，一定程度上遏了违规行为。但由于医疗保险管理是一项世界性难题，小病大养、弄虚作假等行为仍然是基金流失的重要原因。仍需要进一步切实加强管理。2、共性原因。以下情况是全市乃至全国都存在的，属于共性原因。(1)药品及诊疗项目的更新、滥用好药等因素导致医药费的增长。这是每个县都存在的问题，也是我县基本医疗保险从纵向比较费用增长的重要原因。医疗保险施行以为，重庆市多次调整了药品目录和诊疗项目，扩大了可报销药品范围和新增了先进的可报
14、销医疗项目，使医疗费用呈自然增长。同时，也有个别医疗机构蓄意推荐、部分参保职工盲目选择费用昂贵的进口材料、先进诊疗技术。医务人员随意使用好药贵药也是费用增长的原因，例如，以前医生治病总是用价格比较低廉的药物，如抗生素一般用青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等价格较低廉的药物，而现在，或是受效益的驱动或是为求速效，医生治病普遍采用头孢他定、左氧氟沙星等瓶价格昂贵的药物。精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作 独家原创 8 / 22(2)还有一个带有根本性质的原因。我国基本医疗保险的基本政策是基于构建和谐社会和建立健全社会保障机制的目的出发的，因此对退休职工、大龄下岗职工等特殊群体的
15、缴费问题作了特殊的优惠的规定，对这部分人群参加医疗保险的风险，从政策出台的时候起就已经暗示由政府来承担。换句话说，基本医疗保险政策从一出台就隐含着特殊人群不缴纳或者少缴纳费用给基金运行带来的风险，这个风险由于是政府没有从该部分人群就业之日起就建立医疗保险制度的历史原因而形成的，所以其确定的但目前尚属潜在的风险应该由政府承担。这个风险表现在具体的运行过程中，就是基金的支出缺乏相应的收入来源。我县大龄下岗出“中心”的参保职工 120 人， “军转干”参保职工 42 人，其医疗费用由财政兜底。综上，我县基本医疗保险基金运行存在较为严重的问题，出现问题的原因是多方面的，既有国家大政策体系的原因，也有本县政策上的原因，还有管理上的原因。是否可以得出如下结论：我县基本医疗保险运行的报销水平是建立在高于我县经济发展水平、财力水平和基金本身的承受能力之上的;基本医疗保险政
