脑肿瘤放化疗进展

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1、18 中国临床肿瘤学教育专辑 2007 脑肿瘤放化疗进展 北京大学第一医院 申文江 李洪振一、 脑肿瘤放射治疗 放射治疗是治疗脑肿瘤中的重要手段之一。随着放射 治疗设备的改进与完善，放疗技术的不断进展，脑肿瘤的疗效也不断提高。一 放射 线外照射EBRT 1. 常规外照射 常规外照射EBRT是大多数原发中枢神经系统肿瘤 最常用的安全、有效的治疗方法。可用于单纯放射治疗，或术后放疗。术后放疗一般 在术后 24 周内开始，或在伤口痊愈后开始。目前常用的 EBRT治 疗方案， 原 发脑肿 瘤用常规 分割治疗 方案时 ，每 周 5 次，每日 一次， 1.8Gy 2.0Gy180cGy200cGy。每周

2、800cGy1000cGy。常用放疗总剂量为 50Gy60Gy，25 次30 次，5 周6 周。给予较高总剂量，或用较大的分次剂量 每次2Gy时，可能会引起晚期中枢神经系统并发症。 为使肿瘤细胞放疗后产生的 亚致死损伤或潜伏致死损伤不能修复，增加放疗的疗效，临床使用超分割或加速分 割的放疗方案。超分割方案为每周治疗 5 天，每天治疗 2 次，中间间隔 4 小时6 小时。目的是使肿瘤细胞的 DNA 链发生双链断裂，肿瘤细胞死亡，或单链断裂无 修复时机。超分割每次剂量1.3Gy，每日剂量2Gy。加速超分割常用每周治疗 7 天， 每天治疗 3 次，间隔 4 小时6 小时。 文献报告，中枢神经系统肿瘤

3、采用超分割 或加速超分割方法，未能得到明显好处，但超分割与加速超分割治疗仍在试验中。 关于 EBRT 的作用，瑞典健康医疗技术评估委员会SBU作过系统综述。文献综述包 括 9 个随机试验，1 个荟萃meat分析。资料有 2 个前瞻性试验，3 个回顾分析，4 个其他论文。总计 19 篇文献，包括4266 例患者。这个结果与 1996 年包括 11252 例患者的分析结果进行比较，二者结论相似。对高危恶性胶质瘤、级病人，没有 根治治疗方法。从术后放疗中得出的结论，生存率的好处比单用支持治疗或化疗相 比要好 3 个月4 个月。用超分割治疗比常规分割治疗可使高分级恶性胶质瘤能 有较长的生存期，但没有统

4、计学意义。只有 1 篇文献较大的随机试验证明，级胶 质瘤预后不好的患者，用低分割治疗的结果相似于常规分割治疗后的结果。较短的 治疗时间有利于患者。对于低分级胶质瘤，未能证明放疗使患者生存期延长。有些文 献认为放疗使低分级胶质瘤患者症状缓解，因为没有对照试验研究报告，不能得出 确切结论。 EBRT 常规放疗的适应证包括：、级恶性胶质瘤、髓母细胞瘤、室管 膜瘤、大部分恶性松果体瘤、原发脑恶性淋巴瘤、恶性脑脊膜瘤、原始神经外胚层肿 瘤PNET、颅内转移瘤、垂体非内分泌活性腺瘤特别位于幕上或蝶鞍周围、垂体内分 泌活性肿瘤肢端肥大症、催乳素肿瘤、柯兴氏病、颅咽管瘤、低分级胶质瘤、眶内胶 质瘤、儿童脑肿瘤

5、等。 不考虑作为常规分割放疗，但复发后可用常规放疗的有：脑脊 膜瘤、脊索瘤。 2. 三维适形放疗3DCRT 3DCRT 是用非共面上的 59 条射 线束，从不同角度对准靶区进行治疗。射线聚集于靶区，使靶中国临床肿瘤学教育专 辑 2007 19区能得到较高的肿瘤剂量，而周围正常组织受量比传统常规治疗方法减 少 3050的剂量。3DCRT在原发和转移脑肿瘤中使用有逐年增加趋势。 Michigan 大学报道，用适形放疗比用常规平行对穿野的治疗计划，脑正常组织受量 明显减少，3D-CRT 治疗计划中 95等剂量线包括的体积比常规治疗减少 50以上。 较小的靶区接受 70Gy 以上的剂量，并未明显增加并

6、发症。 Pu 等报告治疗 46 例 低分级的幕上胶质瘤，用 3D 的 CT 或 MRT 设计放疗计划，肿瘤加 13cm 边界，剂量 45Gy50.4Gy，补量时照射野为肿瘤02cm 边界，剂量 59.4Gy。中位 随访 32.9 月。11 例治疗失败，全部发生在照射野之内，发生失败的中位时间 53 个月。 Hess 等报告 66 例恶性胶质瘤的放疗结果，全部用个体治疗计划，总剂量 60Gy，靶体积为肿瘤体积2cm 边界， MST14 个月，86的复发发生在治疗靶区内。关于技术问题，Marks 等认为，最好用 56 个非共面野，PTV计划靶区包括瘤床 及水肿区，用立体、动态楔形板和多叶光栅MLC

7、，剂量 60Gy64.8Gy，单次量 1.8Gy。Hakea 等比较用 CT 或 MRI 作3DCRT 计划，发现 MRI 的计划靶体积 平均比 CT 靶体积边界大 0.5cm。 最近报告 3DCRT 治疗高分级恶性胶质瘤的 结果，总量 90Gy，主要的失败部位仍是局部的高剂量区。这就证明，用高精度 3D- CRT 治疗，并未发生边界或远位转移的危险，提升剂量加强局部放疗效果的试验是 可行的，特别是对高分级胶质瘤，更应进一步实验评估。 3. 适形调强放疗IMRT INRT 是 3D-CRT 治疗的先进形式，用 3 维靶体积，癌病灶不仅在治疗靶区内得 到高剂量，而且靶区内剂量均匀，周围正常组织得

8、到最小剂量的照射。恶性胶质瘤用 EBRT 治疗剂量很难超过 60Gy， 因为受到正常脑组织耐受剂量所限。Lee 等用 3D-CRT 的试验，剂量提高到 90Gy，78的失败发生在 95的等剂量区内。进一步的 试验证明，恶性胶质瘤为晚反应组织，有较低的 / 比，对低分割、单次大剂量非 常敏感。用 IMRT 治疗脑肿瘤，分次方案可以接受，使肿瘤得到充分的治疗剂量。 Suzuki 等认为，肿瘤靶体积GTV的剂量为 70Gy/28 次，每天 GTV 剂量 2.5Gy，或 临床靶体积CTV56Gy/28 次，每天2.0Gy，再用 IMRT 同时补量，治疗恶性胶质瘤有 较好疗效。 Sultanem 等治疗

9、 25 例多形胶质母细胞瘤GBM，用低分割加速放疗方 案，顺向计划 IMRT，GTV60Gy， 20 天，每次 3Gy，但 PTV 最少 40Gy/20 次，每 次 2Gy。治疗 4 周，每周 5 次。未见生存率提高。 Flord 等治疗 18 例 GBM，低 分割 IMRT50Gy，每天 5Gy，治疗靶区为增强的原发灶，残余肿瘤，或手术腔，同时 周围水肿区放疗 30Gy，每次 3Gy，结果全组生存率、病灶进展时间， 与常规分次 比较都未见改进。好处仅是治疗时间从 6 周减至 2 周，对某些亚组患者症状有缓 解。但脑坏死发病率增加，可能需手术处理。有脑坏死的患者可能生存时间延长。作 者提出一个

10、假设，坏死可能是 GBM 长期控制的指征，是一种“需要”的副作用。 Uy 等用 IMRT 治疗 40 例脑膜瘤，原发灶靶区体积 1.55cc324.57cc中位 20cc，平均 靶区剂量4460Gy中位 50.4Gy，单次剂量 1.71Gy2.0Gy。作者的结论 IMRT 比 常规放疗有利。 Bolsi 等比较 4 种不同放疗技术，3DCRT，IMRT， 立体定向放 射手术立体定向放射手术及质子治疗。在靶区复盖和剂量均匀方面，质子优于光子； 质子对正常组织危害更低，而 IMRT 和 3D-CRT 的结果最差。20 中国临床肿瘤学 教育专辑 2007 目前仍需较多的试验证实 IMRT 的好处。

11、4. 立体定向放射手术， 立体定向放射手术 采用立体定向等中心旋转照射技术，将高能放射线在空间三维 集束，聚焦在一个局限的病灶靶区，可以进行单次大剂量或分次大或小剂量照射，使 肿瘤组织发生不可逆转的毁损。病灶靶区剂量在很短的距离内，从 90陡降到 10以 下，靶区边缘剂量下降有如手术切割一样锋利，故称为“刀”。用钴60 作放射源为 伽玛刀Gamma-knife， 用 X 线作放射源为 X刀X-knife。 此外还有用高能回旋加 速器发生的质子或其他重离子射线进行立体定向放射手术的等中心旋转照射，包括单面旋转照射、非共面多弧度聚束照射、动态旋转、锥形旋转等。这些高线性能量传 递LET射线，对中枢

12、神经系统肿瘤，可提高靶区剂量，提高肿瘤局部控制率，减少周 围正常组织损伤及并发症发生率。立体定向放射手术的方法和技术，明显优于 3D- CRT 和 IMRT。 伽玛刀治疗听神经瘤，病灶单侧或双侧，术后残留或原发，病灶 30mm，边缘剂量 12Gy16Gy，中心剂量 19Gy40G。伽玛刀对听神经瘤的抑制 率 9197，复发率 6。但伽玛刀对面神经、三叉神经损害率在 3035左右。听神经 瘤治疗后 25听力立刻丧失，50听力逐渐丧失，25保留听力。边缘剂量低于 13Gy 时， 听力保存率高。 伽玛刀治疗脑膜瘤，一般是颅底或深部脑膜瘤，或术后残留，病灶 30mm35mm。放射边缘剂量10Gy25G

13、y，结果显效 5，有效 85，无变化 8，恶化 3。 垂体瘤用伽玛刀治疗时，肿瘤必须与视神经间距离2mm，术后复发或残留为伽 马刀适应证。边缘剂量非功能性 12Gy20Gy，有功能性 25Gy35Gy。中心剂量 30Gy40Gy。伽玛刀治疗可以控制内分泌疾病，改善临床症状，防止复发，尽可能 保留垂体功能。伽玛刀控制垂体瘤达 85左右。分泌型有功能的垂体瘤控制率柯兴氏 病 7083，肢端肥大症 67，泌乳素瘤 49.5。 伽玛刀治疗的脑胶质瘤一般是肿瘤在 重要功能区，难以手术。CT 或 MRT 上为实体，界限清楚，直径40mm。但因胶质 瘤一般界限不清楚，单用伽玛刀治疗较为困难。放疗剂量根据胶质

14、瘤的分化程度不 同而有不同。、级胶质瘤边缘剂量在 12Gy-20Gy， 、级则为 18Gy-30Gy。 也有用分次治疗，5天中治疗 3 次，使 MST 9 月23 月。高分级胶质瘤局部控制 率 45.5，低分级胶质瘤治疗后 CR 25，PR 25，SD 28，PD 20。 伽玛刀治疗脑转移瘤， 主要治疗颅内转移3 个，直径40mm。放射边缘剂量 12Gy30Gy， 中心剂量 50Gy， MST 6 个月，局部控制率 8296。伽玛刀治疗恶性黑色素瘤脑转移，中 位处方剂量20Gy14Gy24Gy。从立体定向放射手术算起 MST 7 个月，从脑转移算 起 MST 9.1 月。二 近距离治疗brac

15、hytherapy 1. 后装组织间插植治疗 后装治疗技 术是将施源器预先放入肿瘤相应部位，通过治疗计划系统设计剂量分布方案，再将 放射源送入施源器中，对肿瘤进行放射。达到预期剂量后放射源自动回收到储源器 中。这种方法是暂时性植入放射源，优点是脑肿瘤能得到准确照射剂量，工作人员隔 室操作，防护安全。 后装治疗机按剂量率分为低剂量率LDR，0.42Gy/h、中剂量率 212Gy/h、高剂量率HDR，12Gy/h三种。HDR 具单次剂量高，治疗时间短等优点， 在临床得到广泛使用。后装治疗机具质量控制及保证系统，放射源到位精确达 1mm，驻留时间精度达 1/1000 秒。中国临床肿瘤学教育专辑 20

16、07 21 使用后装治 疗机时，置管应按巴黎系统原则， 方法有 2 种，一种是开颅手术术中置管，常用于 肿瘤部分切除术后，直视下插管，位置精确，可多管插植。这种方法的缺点是创伤较 大，重要功能区和部位深在的肿瘤使用受限。另一种是立体定向手术置管，先安放定 位头架，CT 确定靶区位置及植入导针的角度和位置。一般植入 13 根导管，注意 避开重要功能区及大血管，因此根难符合巴黎系统原则。 参考点的设计应随肿瘤大 小而定。若肿瘤直径 2cm，选择肿瘤中心为照射点，参考点范围距离施源管 1cm， 肿瘤边缘恰巧被参考点的等剂量曲线包含。对于肿瘤来说，参考点以内的剂量均高 于参考点剂量，这对肿瘤有较大杀伤。同时参考点以外正常组织的损伤较小。 参考 点的剂量选择目前尚无定论。文献报告每次 6Gy-10Gy，每日 12 次，总量 40Gy。也有文献报告每次 5Gy12Gy，隔日一次，总剂量 10Gy35Gy，并配合外 照射