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1、- 1 -镇江市开展部分日间手术按病种收付费试点工作实 施 方 案为深入贯彻落实国务院、省、市关于深化医药卫生体制改革一系列文件精神，积极推进支付方式改革，缩短患者住院天数，方便患者就医，减轻患者负担，根据省人力资源和社会保障厅省卫生厅省物价局关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见（苏人社发2012555 号）精神，制定本实施方案。一、指导思想按照国务院、省、市关于深化医药卫生体制改革的一系列部署要求，积极探索合理利用医疗资源、提高医疗保险基金使用效率和解决看病难看病贵问题的有效途径。以开展日间手术为动力，促进医疗机构提高医疗服务效率，缩短平均住院日，降
2、低医疗服务成本；以建立日间手术按病种收付费为抓手，强化和充实支付方式改革；以提供日间手术医疗服务为手段，方便患者就医，减轻个人负担。二、试点内容（一）推进日间手术试点。日间手术是指需要住院实施手术的患者于当日来院，经手术并恢复观察后，24 小时内出院的诊疗服务模式。各试点医疗机构要进一步优化重组医疗服务流程，形成高效率的管理和运作系统，积极开展日间手术，加快住院病床- 2 -周转，缩短住院天数，把尽可能多的住院床位让给疑难重症患者，实现病床资源的最大利用效率，方便患者就医，减轻患者的经济负担。（二）开展日间手术按病种收付费试点。根据省人力资源和社会保障厅会同省卫生、物价等部门精心测算结果，选择
3、部分日间手术病种，将其诊疗费用纳入医疗保险基金支付范围，并通过按病种收付费方式与患者和医疗机构结算。通过合理的支付政策，激励患者愿意选择日间手术和医疗机构积极开展日间手术。三、试点范围市及各辖市区医疗保险定点二、三级医疗机构。四、试点病种按照“先易后难、试点先行、逐步扩大、整体推进”原则，从国家发展改革委 卫生部关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知（发改价格2011674 号）推荐病种目录中遴选已制定临床路径或诊疗规范的、并发症与合并症相对较少、诊疗技术成熟（包括可在门诊完成手术或治疗的）、医疗质量可控、医疗安全可保障、费用水平可以考量的常见病、多发病进行试点。具体病种包括（12 种）
4、：血栓性外痔，结、直肠息肉，乳腺纤维腺瘤，老年性白内障，斜视，声带良性肿物（息肉、小结），耳前瘘管，包茎、包皮过长反复感染，膀胱及尿道结石，慢性尿潴留，不复杂的输尿管结石，腹股沟疝。五、医疗服务管理- 3 -（一）完善协议管理。医疗保险经办机构要将日间手术按病种付费纳入协议管理之中，同时医患双方要签订日间手术治疗专项协议，明确权利义务、就医管理、保障政策、违约责任等内容。（二）医疗救治管理。试点医疗机构要根据省卫生厅制定的相关病种日间手术临床路径制定实施性临床路径和住院流程。要严格设立日间手术准入制度，试点医疗机构应对日间手术时间、术前检查、病房护理和术后随访，以及患者身体状况和收治医生等有明
5、确的要求，制定日间手术患者因故不能按时出院后续处理办法。试点医疗机构应选择高年资主治医生以上职称、在本学科有较深造诣，具有丰富临床经验、良好医德、较强的医患沟通能力的医师开展日间手术。对进行日间手术的患者，应有专用病室和专职医护人员负责接待和处置。试点医疗机构可实行集中收治、集中管理和分散收治、分散管理双轨并行管理模式，即可开设日间手术单元，设专门手术室、专门病床进行集中收治和管理患者；也可协调部分可以开展日间手术的临床科室设置部分日间手术床位进行分散收治和管理患者，并按照急诊留观患者记录要求完成病志和记录等项工作。六、收费价格及费用结算（一）建立健全价格动态调整机制。根据日间手术临床路径和标
6、准化诊疗方案，结合近年来全省医疗费用实际水平，按照“有约束、有激励”的原则，以补偿合理成本为基础，体现医疗技- 4 -术和医务人员劳务价值，调动医疗机构和医务人员的积极性，由省价格主管部门会同省人力资源社会保障、卫生等部门制定和公布了相应日间手术的定额收费标准政府指导价。日间手术收费标准包含从患者入院，接受规范化诊疗后出院，整个过程中所发生的术前检查、手术、麻醉、护理以及术后随访等各种费用。市及各辖市人社、卫生和物价部门以省定指导价为基础，考虑我市经济发展水平和居民承受能力，进一步建立健全日间手术动态调整机制，确定各手术的具体价格。（二）切实保障参保人员待遇水平。从切实保障参保人员待遇保障水平
7、出发，各类社会医疗保险参保患者所发生的 12 个日间手术病种医疗费用均享受医疗保险住院待遇。医患双方签定日间手术治疗专项协议后，除出现明确的变异情形外，一律不得退出日间手术病种临床路径。对确因出现明确的变异情形而退出日间手术病种临床路径的，其已发生的医疗费用也享受医疗保险住院待遇。如患者符合出院指征而故意延长住院天数所增加的医疗费用，不计入日间手术定额收费标准内，实行按项目收费并由患者自行承担，医疗保险基金不予支付。（三）加强按病种结算管理。患者完成治疗后，医疗费用实行即时结算，只需交纳个人自付部分，其余费用由试点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。试点医疗机构应将参保患者的全部医疗费用纳入病
8、种结算管理，不得采用让参保患者外购药品等方式转嫁医疗费用，并将按病种结算的医疗费用明细数据上- 5 -传和备份，以便相关管理部门统计分析和审核使用。医患双方签定日间手术治疗专项协议并确认进入日间手术病种临床路径管理后，医方不再提供医疗服务项目费用清单，医疗机构触摸屏仅显示患者日间手术病种的病种费用信息。七、组织管理（一）加强组织领导。开展日间手术按病种收付费试点工作是深化医药卫生体制改革、保障和改善民生的重要举措。各级人力资源社会保障、卫生、物价等部门及医疗机构要以强烈的责任感和使命感，高度重视试点工作，切实加强组织领导，把试点工作作为促进医药卫生体制改革和公立医疗机构改革的重要任务来抓，研究
9、制定周密细致的工作方案，形成长期稳定的工作机制。（二）明确职责分工。人力资源社会保障、卫生、物价等部门要密切配合，明确职责分工，各司其职，各负所责。各级卫生行政部门要结合当地实际情况，督促试点医疗机构制定开展日间手术工作的相关制度，加强对各试点医疗机构的指导和监督，帮助解决工作中的实际困难和问题，发现和总结好的做法、经验，及时加以推广。不断完善政策措施和工作方案，保证相关试点工作的顺利开展。各试点医疗机构要成立日间手术按病种收付费管理领导小组和质量控制专家小组，切实加强对日间手术按病种收付费工作的领导和管理。将该项工作纳入相关科室绩效考核中，根据工作开展情况给予奖惩，并定期进行汇总、评估和考-
10、 6 -核。各级人力资源社会保障部门应充分发挥医疗保险付费在引导和约束医疗服务行为方面的作用，积极推进支付方式改革，调动医疗机构和医务人员积极性。引导参保人员积极参与日间手术医疗模式，同时加强对参保人员和试点医疗机构的管理，加大对相关试点病种费用支付的审核力度，科学、合理进行医疗保险评价。（三）建立协调机制。人力资源社会保障和卫生部门要加强沟通与协作，建立部门联系制度和工作协调机制，合力推进试点工作。各试点医疗机构要严格按照规定的病种和指征开展日间手术试点工作，制定内部流程、管理规范、考核及奖惩制度等。各级人力资源社会保障和卫生部门要加强对该项工作的指导与管理，协调处理好各医疗机构之间及各医疗
11、机构与医疗保险经办机构之间的关系，确保各项措施落实到位，试点工作运行顺畅。（四）注重宣传总结。各试点医疗机构要在门诊大厅显要位置公示日间手术按病种收付费标准及其相关规定，并做好宣传解释工作。各试点医疗机构和医疗保险经办机构应建立相应工作台账，及时做好相关试点工作的统计和报告，定期总结，发现的问题及时向人力资源社会保障和卫生部门反馈，各地人力资源社会保障和卫生部门要及时协调解决。附件：镇江市部分日间手术按病种收付费标准- 7 - 8 -镇江市部分日间手术按病种收付费标准镇江市部分日间手术按病种收付费标准编码编码项目名称项目名称说明说明除外除外 内容内容计价计价 单位单位标准标准三级医院二级医院
12、71手术病种治疗该病种的所有费用（从入院到 出院发生的术前检查、手术、麻醉、 护理以及术后随访的各种费用）。总费用其中:丙 类费用总费用其中:丙 类费用710000001血栓性外痔（血栓性外痔切除术）指硬膜外麻醉 例3740 200 3250180710000002结、直肠息肉（大肠息肉摘除术）指硬膜外麻醉 例44201603850140710000003乳腺纤维腺瘤（乳腺肿物切除术）指局部浸润麻醉 单侧/例3870 3550 710000004老年性白内障（白内障超声乳化摘除术）指表面麻醉晶体单侧/例37402903260260710000005斜视（眼外肌移位术）指局部浸润麻醉 例3490
13、 3040 710000005-a斜视（眼外肌移位术）指全麻 例4770 4150 710000006声带良性肿物（息肉、小结）（经直达喉镜喉肿物切除术）指局麻单侧 例3660 3190 710000006-a声带良性肿物（息肉、小结）指全麻单侧 例6500 5300 710000007耳前瘘管（耳前瘘管切除术）指局部浸润麻醉 例1280 1120 710000007-a耳前瘘管（耳前瘘管切除术）指全麻 例4420 3850 710000008包茎、包皮过长反复感染（包皮环切术）指局部浸润麻醉 例1550 1350 710000009膀胱及尿道结石（经尿道膀胱碎石取石术）指硬膜外麻醉 例4040 3520 710000009-a膀胱及尿道结石（膀胱镜尿道镜检查术）指硬膜外麻醉 例2410 2100 710000010慢性尿滞留（膀胱穿刺造瘘术）指局部浸润麻醉 例2380 2070 710000011不复杂的输尿管结石（输尿管镜下钬激光碎石术）指局部浸润麻醉 例66203505760290710000012腹股沟疝（腹股沟疝修补术）指成人全麻补片例4000 3480 710000012-a腹股沟疝（腹股沟疝修补术）指小儿全麻补片例3710 3230
