《乏力、腹胀、纳差4年,加重伴发热、腹痛2d》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乏力、腹胀、纳差4年,加重伴发热、腹痛2d（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、基层医生接诊思维拓展2014年第32期(第30卷总第614期)2014年第32期(第30卷总第614期)100050 首都医科大学附属北京友谊医院刘凤奎乏力、腹胀、纳差4年，加重伴发热、腹痛2 d编辑：牛静E-mail：基本情况患者，男，50 岁，乏力、腹胀、纳差4年，加重伴发热、腹痛2 d，来社区卫生中心就诊。问题 1接诊该患者时，要特别询问哪些情况？从“基本情况”中可以看出这是一个慢性疾病急性加重的过程，患者中年男性，乏力、腹胀、纳差已经4年，考虑有消化系统疾病，慢性胃病、肝病均有可能，加重伴发热2 d，说明病情有所变化，有何原因呢？发热的相关问诊发热是临床最常见的症状之一，问诊时应注意以
2、下几个方面的情况。首先应询问发热的情况有何诱因：如受凉、不洁饮食等。起病的缓急：是突然发热(如大叶性肺炎)还是逐渐体温增高(如伤寒)。发热的程度：高热还是低热(常见于结核病、胆道感染等)。每日的温差波动1还是2。发热持续及间歇的时间。退热的情况：是骤退或渐退，是自动退热还是用药后退热等。其次要注意发热的伴随症状伴有头痛、呕吐或昏迷：可见于乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、脑出血、蛛网膜下腔出血、中毒性痢疾。发热伴有寒战：见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病、急性胆囊炎等。伴有关节痛：常见于风湿热、结核病、结缔组织病。伴有淋巴结、肝脾肿大：可见于血液病(白血病、淋巴瘤、恶性网状细胞增
3、多症)、癌肿、传染病(布氏菌病、黑热病、传染性单核细胞增多症)。伴有尿痛、尿急、尿频：常见于尿路感染如肾盂肾炎等。伴有咳嗽、咳痰、胸痛：常见于呼吸系疾病，如上感、支气管炎、肺炎、胸膜炎、肺结核等。伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻：常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。伴有出血现象：可见于流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病、急性再生障碍性贫血、败血症、重症麻疹及病毒性肝炎等。伴随结膜充血：常见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。伴有口唇疱疹：常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎等。伴有咽痛：可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。以上是临床考虑发热症状的问诊要点，具体
4、实践时还需根据患者的具体情况。腹痛的相关问诊腹痛的问诊应包括腹痛的部位、性质，有无放散，加重或缓解的因素，有无其他伴随症状(包括恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹胀等)。该患者全腹隐痛，伴腹胀。其他问诊饮食、二便情况，值得注意的是，患者的体重变化。该患者大便3次/d，不成形，未见脓血、黏液。体重无变化，但腹围增加了，说明患者腹围增加不是因为肥胖，而是另有原因，比如是否出现腹腔积液、腹部巨大占位？需要进一步问诊及检查得出结论。既往史、个人史等情况。该患者有肝硬化病史4年，否认肝炎史，吸烟史20余年，吸烟20支/d，饮酒史25年，白酒250 mL/d，家族史无特殊。值得注意的是饮酒史，患者如回答有长期饮酒
5、史一定要追问饮酒量，因为这对诊断有无酒精性肝损害有重要价值。酒精性肝病患者的临床表现因饮酒的方式、个体对酒精的敏感性以及肝组织损伤的严重程度不同而有明显的差异。症状一般与饮酒的量和酗酒的时间长短有关。酒精性肝硬化发生于长期大量饮酒者，其临床表现与其他原因引起的肝硬化相似。此患者长期酗酒，肝硬化的原因考虑最大可能就是酒精所致。问题查体应特别注意哪些体征？有了以上病史情况，重点查体就可以有的放矢，主要应围绕肝硬化来检查。包括一般情况、心肺、腹部情况等。以下是肝硬化患者的常见体征。面容面色多较病前黝黑，除面部(尤其是眼周围)外，手掌纹理和皮肤皲裂等处也有色素沉着。晚期患者面容消瘦，面颊有小血管扩张、
6、口唇干燥。黄疸出现黄疸表示肝细胞有明显损害，对预后的判断有一定意义。发热约1/3活动性肝硬化的患者常有不规则低热，可能由于肝脏不能灭活致热性激素所致。此类发热用抗生素治疗无效，只有在肝病好转时才能消失。如出现持续发热尤其是高热，多数提示并发呼吸道、泌尿道或腹水感染及革兰阴性杆菌败血症等(要考虑本患者的腹痛、发热是否与此相关)。腹壁静脉怒张在腹壁与下胸壁可见到怒张的静脉。脐周静脉突起形成的水母头状的静脉曲张，或静脉上有连续的静脉杂音等体征均属罕见。腹水腹水的出现常提示肝硬化已属晚期，在出现前常先有肠胀气。一般病例腹水聚积较慢，而短期内形成腹水者多有明显的诱发因素，如有感染、上消化道出血、门静脉血
7、栓形成和外科手术等诱因时，腹水形成迅速，且不易消12基层医生接诊思维拓展2014年第32期(第30卷总第614期)2014年第32期(第30卷总第614期)编辑：牛静E-mail：退。出现大量腹水而腹内压力显著增高时，脐可突出而形成脐疝。由于膈肌抬高，可出现呼吸困难和心悸。胸腔积液腹水患者伴有胸腔积液者不太少见。其中以右侧胸腔积液较多见，双侧者次之，单纯左侧者最少。脾大脾脏一般为中度肿大，有时可为巨脾。并发上消化道出血时，脾脏可暂时缩小，甚至不能触及。肝脏情况肝硬化时，肝脏的大小、硬度与平滑程度不一。早期肝脏肿大，表面光滑，中等硬度，晚期缩小、坚硬，表面呈结节状，一般无压痛，但有进行性肝细胞坏
8、死或并发肝炎和肝周围炎时有触痛与叩击痛。内分泌功能失调的表现当肝硬化促性腺激素分泌减少时可致男性睾丸萎缩，睾酮分泌减少时可引起男性乳房发育和阴毛稀少，女性患者有月经过少和闭经、不孕。雌激素过多，可使周围毛细血管扩张而产生蜘蛛痣与肝掌。蜘蛛痣随肝功能的改善而消失，而新的蜘蛛痣出现，则提示肝损害有发展。肝掌是手掌发红，特别在大鱼际、小鱼际和手指末端的肌肉肥厚部，呈斑状发红。出血征象皮肤和黏膜(包括口腔、鼻腔及痔核)常出现瘀点、瘀斑、血肿及新鲜出血灶。营养缺乏表现如消瘦、贫血、皮肤粗糙、水肿、舌苔光滑、口角炎、指甲苍白或呈匙状、多发性神经炎等。这些都是肝硬化门脉高压患者的常见体征。该患者面色晦暗，可
9、见肝掌、蜘蛛痣，心肺听诊均正常，全腹膨隆，压痛，反跳痛(+)，移动性浊音(+)，肠鸣音减弱，双下肢水肿。问题应安排患者做何检查？有了病史、体格检查的结果，辅助检查的结果是支持诊断的重要工具。全科医生可根据社区条件做一些基本的检查以辅助诊断，如血常规、便常规及隐血、常用的生化检查等；影像学方面腹部B超也会有帮助。结合此患者移动性浊音阳性的腹水体征，可行腹穿抽取腹水检查，包括腹水常规、生化，如有条件还应行腹水细菌培养及病理找肿瘤细胞检查。此患者血常规中性粒细胞比例增高，提示有感染的可能，腹水透明度降低，比重介于渗出液与漏出液之间，白细胞计数增多，且以多核白细胞增多为主，细菌培养有大肠埃希菌生长，提
10、示为感染性腹水，而抗酸染色(-)，病理未见肿瘤细胞，说明基本除外结核和肿瘤。问题应作出的诊断是什么？诊断结果酒精性肝硬化(肝功能失代偿期)、门脉高压症、腹水、自发性腹膜炎。诊断依据患者中老年男性，既往有长期大量饮酒史及肝硬化病史，入院前2 d腹胀加重，伴发热、腹痛，查体有肝硬化腹水体征：面色晦暗，可见肝掌、蜘蛛痣，全腹膨隆，压痛，反跳痛(+)，移动性浊音(+)，肠鸣音减弱，双下肢水肿。实验室检查血 WBC 7.5109/L，N 85%，PLT 5.5109/L，ALT、AST明显增高的同时ASTALT，白蛋白明显降低；影像检查腹部B超提示肝硬化，大量腹水；腹水检查为渗出液，多核白细胞为主，细菌
11、培养为大肠埃希菌，病理未见肿瘤细胞。结合以上病史、体检及辅助检查，患者可诊断为酒精性肝硬化(肝功能失代偿期)、门脉高压症、腹水、自发性腹膜炎。提示：肝硬化的腹水多为漏出液，而并发自发性腹膜炎，则腹水透明度降低，比重介于漏出液和渗出液之间，白细胞计数增多，且多核白细胞增多为主。当疑诊自发性腹膜炎时，需床旁用血培养瓶做腹水细菌培养，以提高阳性率。此患者的鉴别诊断主要是与结核性腹膜炎和腹腔恶性肿瘤鉴别，即主要是腹水的鉴别。前者的支持点：有发热，腹胀，血白细胞7.5109/L，N 85%，腹水为渗出性。不支持点包括：既往酒精性肝硬化病史，腹胀4年，腹水以多核白细胞为主，细菌培养为大肠埃希菌、抗酸染色(
12、-)。后者腹腔恶性肿瘤也是常见腹水的病因，同时可伴有腹胀。但患者既往酒精性肝硬化病史明确，腹水黄色，病理未见肿瘤细胞。而癌性腹水常为血性，腹水沉渣离心后病理常可见肿瘤细胞，故目前不支持腹腔肿瘤的诊断。必要时可行腹部CT检查进一步明确。问题 5给患者的处理措施是什么？治疗原则肝硬化腹水合并自发性腹膜炎是肝硬化的常见并发症，常迅速加重肝损害，应积极加强支持治疗和抗菌药物的应用。以高热量、高维生素易消化的食物为宜，必要时输白蛋白。强调早期、足量和联合应用抗菌药物，一经诊断就立即进行，不能等待腹水(或血液)细菌培养报告后才开始治疗。选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物，可选择 23 种
13、联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗菌药物。开始数天剂量宜大，病情稳定后减量。由于本并发症容易复发，用药时间不得少于2周。治疗方法限制钠、水摄入腹水患者需限钠，给无盐或低盐饮食，每日摄入氯化钠1.22.0 g，进水量限制在1 000 mL/d，如有显著低钠血症，则应限制在500 mL/d以内。利尿药物主要使用螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速尿)。主张螺内酯和呋塞米联合应用，可起协同作用，减少电解质紊乱。利尿治疗以每天体重减轻0.5kg为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病，腹水逐渐消退者可将利尿药逐渐减量。提高胶体渗透压每周定期、少量、多次静脉输注白蛋白，对改善机体一般情况、恢复肝功能、提高胶体渗透压、促进腹水消退甚有帮助。应注意，虽然腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的一种方法，但不良反应较多，本患者是感染性腹水，故禁忌回输。13
