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1、省平台提供高等学校省平台提供高等学校录录取用取用山东省普通高中学生综合素质档案（ （总总三年）三年）学学 生生 姓姓 名名 学学 籍籍 号号 所所 在在 学学 校校 目 录一、普通高中毕业生基本情况1二、学生发展情况2（一）思想品德2（二）学业水平3（三）身心健康6（四）艺术素养8（五）社会实践9三、学生陈述报告和教师评语10四、需要佐证的材料11一、普通高中毕业生基本情况 （一)基本信息姓名曾用名性别出生年月民族健康状况身份证号学籍号照片原学籍号：学籍变更年 月 日由（因） 转入（休学） 政治面貌（入团 入党情况） 通讯地址等 联系方式称谓姓名工作单位联系电话家庭成员 相关信息（2)在班级、
2、学生会、团委等任职情况（限填 3 项以内）时间担任职务（三）高中阶段校级以上（含校级）奖惩情况（限填 5 项以内）时间奖惩名称（等级)奖惩部门注：毕业生基本情况由学生本人填写，班主任审核确认。审核人：二、学生发展情况（一）思想品德重点填写在日常操行、参与党团活动、社团活动、公益劳动、志愿 服务等学生思想品德的典型事例（包括内容、地点、持续时间或次数、 过程、成效等）第 一 学 期第 二 学 期第 三 学 期第 四 学 期第 五 学 期第 六 学 期 说明:典型事例由学生本人填写，班主任审核确认。审核人：（二）学业水平1.学业成绩平时考试成绩学业水平 考试成绩高一高二高三上学期下学期上学期下学期
3、上学期学科成绩学分成绩学分成绩学分成绩学分成绩学分合格考（合格/不合格）等级考（A/B/C/D/E）是否 有考 试作 弊行 为必修 语文 选修必修 外语 选修必修 数学 选修必修 思想政治 选修必修 历史 选修必修 地理 选修必修 物理 选修必修 化学 选修生物必修学科平时考试成绩学业水平 考试成绩是否 有考 试作 弊行 为高一高二高三 合格考（合格/不合格）等级考（A/B/C/D/E）上学期下学期上学期下学期上学期成绩学分成绩学分成绩学分成绩学分成绩学分选修必修 信息技术 选修必修 通用技术 选修必修 音乐 选修必修 美术 选修必修 体育与健康 选修校本课程研究性学习填写说明1.平时考试成绩
4、由教务人员填写，学校教学管理部门审核， 可以以分数、等级或合格/不合格呈现。 2.学业水平考试成绩及是否有作弊行为由省级考试管理部 门提供。填写人： 审核人：2.校本课程修习情况课程名称学期总学时数成绩授课教师审核人：3研究性学习及创新成果课题类型课题名称实施时间成果概述指导教师审核人：（三）身心健康1.国家学生体质健康标准测试项目记录年级高一高二高三毕业成绩单项指标成 绩得 分等 级成 绩得 分等 级成 绩得 分等 级得 分等 级体重指数（BMI）肺活量（毫升）1000 米（男）/ 800 米(女)（分.秒）50 米跑（秒）坐位体前屈（厘米）立定跳远（厘米）引体向上（男）/1 分钟仰 卧起坐
5、（女）（次）标准分加分指标成绩附加分成绩附加分成绩附加分引体向上（男）/1 分钟仰 卧起坐（女）（次）1000 米（男）/ 800 米(女)（分.秒）学年总分等级评定体育教师签字班主任签字免于体质健康测试的 情况说明审核人：2.日常体育锻炼情况内容高一高二高三% % % 体育课出勤率 审核人：审核人：审核人：% % % 课间操出操率 审核人：审核人：审核人：运动会参与情况审核人：审核人：审核人：体育特长情况审核人：填写说明体育老师或班主任审核3.心理素质展示请描述你在高中阶段克服遇到的困难或应对挫折的典型事件，也可描述在人际交往、情绪调节等方面的事件，并简要说明你是如何应对的。审核人：（四）艺
6、术素养项目高中阶段参加 的社团及相关 活动的情况持续 时间高中阶段取得的校级 （含）以上主要成绩（作 品、成果、荣誉等）任课教师音乐美术舞蹈戏剧戏曲影视书法其 它填写说明请选择最能表现自己艺术素养的领域中的 1-3 个项目填写，班主任审核（若无可不填）。 审核人： （五）社会实践类别实践 形式内容起止 时间承担 任务实践 成果评价 意见指导 教师社会 体验 类考察 调查 类校园 活动 类其它 类填写说明1.“实践成果”指实践任务完成后获得的奖励、证书，形成的作品等。2.本表由学生填写，学校审核。相关实证材料可附在需要提交的佐证材料里。 审核人：三、学生陈述报告和教师评语学生陈述报告填写 说明学
7、生自我陈述报告重在用自己的成长事实，来说明自己的个性、 兴趣、特长、发展潜能、生涯规划（愿望）等，语言要简明扼要。字 数在 500 字以内。教师评语教师签名：填写 说明1.教师评语由班主任填写。2.教师评语应简明扼要，努力刻画每一个学生的个性特点，避免千人一面，面面俱到。字数在 500 字以内。审核人：四、需要佐证的材料（一）思想品德1.2.3.（二）学业水平1.2.3.（三）身心健康1.2.3.（四）艺术素养1.2.3.（五）社会实践1.2.3.（六）其它1.2.3.填写说明：相关事实材料与有关活动过程的照片、报告等，服务对象或实践单位的证明，获奖证书，制作或创作的作品以及支撑活动成果的其它有关材料。
