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1、1 1 例例慢性肾炎慢性肾炎伴伴慢性肾功能不全慢性肾功能不全患者的护理患者的护理刘健芷慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，为一组病情迁延、病变进程缓慢，最终将发展成为慢性肾衰的原发性肾小球疾病。临床上以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能损害为基本表现。并发慢性肾功能不全后，病情复杂，死亡率高。因此，如何在积极治疗的基础上， 采取有效的护理措施对提高患者的生存质量具有重要的意义1。2015 年 12 月 10 日湖南省人民医院肾内一科收治了 1 例慢性肾炎并慢性肾功能不全患者，经过综合治疗与精心护理，患者病情得到了有效的控制，转危为安，未出现有效的并发症，病情好转出院，现将护理体会报告如下。1 1病例简
2、介病例简介1.11.1一般情况一般情况患者叶某，女性，68 岁，农民，已婚。于 2015 年 12 月 10 日14:58Pm 经门诊收住肾内一科，由家人陪同入院。1.21.2 主诉主诉双下肢水肿，乏力伴皮肤瘙痒 11 年。1.31.3 简要病史简要病史1.3.11.3.1 现病史现病史 患者 11 年前无明显诱因反复出现双下肢水肿、 乏力、 伴皮肤瘙痒，就诊于平江县人民医院诊断为“慢性肾炎、慢性肾功能不全” 。长期服用“尿毒清”“肾衰宁”排毒，“金水宝”护肾治疗。2014 年 12 月诊断为慢性肾炎慢性肾功能不全（尿毒症期），予血透长期导管置入，每三天行一次血液透析治疗。2015 年 12
3、月 9 日在平江县人民医院血液透析过程中出现血压下降，故终止透析治疗。为求进一步诊治，2015 年 12 月 10 日就诊于我院门诊，以“尿毒症”收入我科。自起病来精神尚可，食欲差，睡眠差，进食后恶心，纳差，小便量少，具体不详，无尿急尿频尿痛，大便干结约 23 天次，体重未见明显减轻。1.3.21.3.2 既往史既往史 有“胃病”，有“湿疹”11 年，有“高血压”15 年，1970 年行“结扎术”，无外伤史，无食物药物过敏史。1.3.31.3.3 个人史个人史 生于原籍，久居于本地，无疫水、疫源接触史，无毒品接触史，无吸烟饮酒史。1.41.4 体格检查体格检查T 36.6P 74 次/分R 2
4、0 次/分BP 159/73mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，自主体位。躯干四肢皮肤泛发性暗红斑，皮肤肥厚，苔藓化，可见散发性坚实小丘疹，有抓痕。左眼失明无光感，瞳孔等大同圆，右侧对光反射灵敏，左侧对光反射消失。颈软，无抵抗，右侧颈部可见血液透析长期导管，颈动脉搏动未及异常。脊柱无畸形，正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），双下肢浮肿，二尖瓣区、主动脉瓣区、三尖瓣区可闻及 3/6 级吹风样杂音。双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。1.51.5 辅助检查辅助检查血常规：血红蛋白 71g/L，白细胞计数 8.25109/L，嗜酸性粒细胞 2.89109/L，嗜酸
5、性粒细胞百分率 35.0%，红细胞计数 2.161012/L，红细胞比容 24.3%；肾功能：尿素氮 16.44mmol/L，肌酐 848.4umol/L，尿酸399.1umol/L； 心肌酶：L乳酸脱氢酶 411.0U/L，肌红蛋白 169.0ng/ml；电解质：钾 5.98mmol/L；尿沉渣：葡萄糖（+），蛋白质（+），VC（+），蛋白质定性（+）；心电图：1.窦性心率，2.左室面高电压；腹部彩超：肝囊肿；双肾及肾血管彩超：双肾实质弥漫性病变，右肾萎缩，左肾体积缩小，双肾动脉主干狭窄，双侧肾上腺区未见明显异常。1.61.6入院诊断入院诊断慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性贫血
6、持续性血液透析中；高血压病级，很高危组；左眼失明；慢性湿疹继发皮肤淀粉样变性。1.71.7 治疗方案治疗方案护心，护胃；补铁，营养支持；预防感染；利尿降压；CVVH 治疗；维持水、电解质、酸碱平衡；1.81.8转归转归患者症状得到控制，病情有所好转， 于 2015 年 12 月 22 日 08：30Pm自行出院，共住院 12 天。2 2护理护理2.12.1 休息护理休息护理患者有严重高血压、少尿、双下肢水肿、肾功能不全，我们告知患者及家属督促患者绝对卧床休息。2.22.2 饮食护理饮食护理实验研究和临床研究均表明2，长期得到严格控制的低蛋白饮食疗法对慢性肾小球肾炎导致的慢性肾功能不全有延缓作用
7、。 慢性肾小球肾炎导致慢性肾功能不全， 出现肾功能减退， 入院后我们遵医嘱予患者优质低蛋白低磷、低盐、高热量饮食。指导患者制定合理饮食计划：蛋白质摄入量 0.60.8g/（kg.d），其中 60%以上为优质蛋白质。（含必需氨基酸较多的动物蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉等）以减轻肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能减退；低蛋白饮食时适量加入糖类的摄入，饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸比为 1：1，其余热量由糖供给，以满足机体需要，避免热量不足发生负氮平衡；还应避免过多摄入盐分，患者明显高血压、少尿、水肿应限盐（Nacl3g/d）并补充多种维生素；控制磷和钾的摄入（含磷高的食物如鸡蛋
8、黄、动物脑、燕麦、瓜子），并补充多种维生素由于患者钾 5.98mmol/l，因此我们嘱患者限制白菜、萝卜、香蕉、桔子、葡萄、香菇、坚果等含钾高事物的摄入。2.32.3 病情观察病情观察由于患者高血压病级、很高危组，因此我们遵医嘱予测血压Tid；密切观察生命体征，尤其应注意血压变化、高血压及肾性贫血的程度；观察尿液改变、电解质检查、血液检查结果和肾功能减退程度，准确记录 24h 液体出入量；观察有无心功能损害高血压脑病等并发症表现。2.42.4 心理护理心理护理在护理工作中，护理人员的言行直接关系到患者的心理反应。护士必须通过亲切的问候和端庄的举止与患者建立良好的护患关系， 给予心理支持3。患者
9、由于患者病程长，肾功能逐渐恶化，治疗费用高，加上身体的各种不适以及起病以来食欲差睡眠差，患者入院后产生了焦虑、恐惧、紧张及不安的心理。入院以后，我们对患者进行入院宣教。在宣教过程中，就发现患者有不安的情绪，因此，我们暂缓对患者进行入院宣教，及时进行心理护理。先与患者主动沟通，增加信任感；鼓励患者说出其内心感受，再与家属共同做好患者的疏导工作；（后患者情绪平稳我们顺利完成宣教）告知患者不良心理可减少肾血流量，加速肾功能损害；指导患者放松身心，避免长期精神紧张、焦虑、抑郁、等不良情绪；向患者解释各项检查与治疗的必要性、方法和注意事项，介绍药物的不良反应及其防治方法， 介绍最新的治疗进展和成功案例。
10、 经过我们精心的心理护理，患者心情愉悦，积极配合治疗。2.52.5 对症护理对症护理2.5.12.5.1 防止感染防止感染由于肾小球滤过率下降致水钠潴留，加上患者蛋白质丢失过多、限制蛋白质摄入营养失调、机体抵抗力降低，患者极易发生感染，而一旦感染又容易诱发和加重肾功能损害，故因采取积极措施预防。我们病室内定期通风与消毒，保持空气新鲜；告知患者家属注意为患者防寒保暖，防止患者受凉；减少探视人数和次数，告知患者不去公共场合和人多聚集的地方，避免交叉感染；加强个人卫生，进食后用漱口液漱口或予患者行口腔护理，勤洗澡、勤换衣，保持皮肤清洁；各项治疗和护理操作应严格遵循无菌原则，避免医源型感染；密切观察生
11、命体征，尤其是体温变化注意有无感染征象，如有感染表现及时报告给医生。2.5.22.5.2 皮肤瘙痒护理皮肤瘙痒护理由于患者有“湿疹”11 年，躯干、四肢泛发型暗红斑，皮肤肥厚，苔藓化，可见散发性坚实小丘疹。在慢性肾小球肾炎并慢性肾功能不全尿毒症期存在尿素霜的刺激，常有皮肤干燥和瘙痒。因此，我们因指导患者保持皮肤清洁，用温和肥皂水或沐浴液清洗皮肤，然后涂润肤剂，以保持皮肤湿润；嘱患者修剪指甲，勿用力搔抓皮肤，以免皮肤损伤上引起感染；必要时遵医嘱给予抗组胺药物和止痒剂（如炉甘石洗剂）；皮肤如有破损可涂碘伏等。2.62.6 用药护理用药护理遵医嘱使用药物，注意观察药物疗效和不良反应，防止肾功能恶化。
12、静脉输注必需氨基酸时注意输液速度，勿在输入的氨基酸内加入其它药物，以免引起不良反应，如输注过程中有恶心、呕吐应给予少量止吐剂，并减慢输液速度。利尿剂: 注意观察尿量，监测电解质特别是血钾变化，观察有无血电解质紊乱（低钾血症或高钾血症）表现。降压药：注意观察血压变化，降压不宜过快或过低，以免影响肾灌注；由于患者肾功能不全因此应用 ACEL、ARB 时我们会注意检测电解质，防止高血钾，发现高血钾立即报告医生。2.72.7 连续性肾脏代替疗法（连续性肾脏代替疗法（ CRRTCRRT）的护理）的护理2.7.12.7.1 静脉血液透析过滤静脉血液透析过滤（CVVHDFCVVHDF）由于患者慢性肾小球肾炎
13、、慢性肾功能不全发展到尿毒症期需长期透析治疗。我们打开电源开关，开机；紧密连接各种透析管道，血液透析器预冲（用肝素生理盐水冲洗）；遵医嘱调试透析条件（降水量、透析时间、除水速度）各项指标（透析温度、流量、指示）稳定后方可开始透析；因患者右侧颈部有血透长期导管，我们连接血管通路与透析管道；开泵，调节流量，按下透析机，开始透析。2.7.22.7.2 血管通路护理血管通路护理遵医嘱在患者右侧颈静脉建立通路，我们行留置导管的护理操作常规：换药：先检查导管是否固定、缝针是否脱落及局部有无渗血、渗液、红肿。23 天换药一次，严格无菌操作，预防感染。封管：取下导管处的无菌敷料，取下肝素帽，抽出导管内的封管肝
14、素和可能形成的血凝块。酒精棉球消毒管口，导管内注入生理盐水 35ml。再注入相应导管容量肝素生理盐水，（我们推肝素生理盐水一定要缓慢，在肝素生理盐水即将推注结束时，一边推一边关闭导管夹。可以防止推注过猛导致血流压力反冲，引起的封管失败，避免形成血栓，加重病人痛苦）然后更换新的肝素帽。患者每日测体温，怀疑导管感染理解通知医生。局部保持干净，辅料整洁，避免淋浴。2.7.3 机器和液体的故机器和液体的故障障管理监测管理监测及时处理监护系统报警问题报警和机器故障。在治疗过程中，正确记录输入、排出液量，予上心电监护 8h 。专人严密监测 Q1h 血压、脉搏、静脉压、跨膜压。置换液不足时，及时更换，现配现
15、用。2.7.42.7.4 观察与预防并发症观察与预防并发症治疗期间患者未诉胸闷气促等不适，生命体征稳定，状况良好，未出现并发症。2.7.52.7.5 透析结束后护理透析结束后护理治疗 8 小时后，患者各项指标逐渐稳定，CVVH 治疗结束予严格按照无菌操作回血下机。 为防止发生空气栓塞， 予肝素盐水行正压封管，并予无菌纱布包裹肝素帽，妥善固定。治疗结束后，准确记录液体出入量，24h内严密观察病情变化，定时测量生命体征（血压、脉搏、呼吸、心率）等并做好记录，注意患者有无不良反应。与患者约定下次透析时间。妥善处理患者的血液和污染物，消毒器械物品，垃圾分类处理。2.82.8 出院指导出院指导延缓病程指
16、导：指导患者积极治疗原发病，注意防寒保暖，避免受凉、感染；劳逸结合，活动量适当，避免劳累；严格遵循饮食原则，补充足够热量，不摄入高蛋白食物；勿使用肾毒性药物。指导患者坚持遵医嘱治疗，不自行用药，教会患者观察疗效和不良反应；尽可能保护血透长期导管，定期透析。复查指导：出院后定期监测血压，完善寄生虫全套，每 13 个月复查血常规，肾功能，电解质，血气分析等检查。每周两次血液透析治疗，定期我科门诊复诊。3 护理体会护理体会3.1 护理重点护理重点在此类病情治疗过程中，健康教育所起的作用是举足轻重的，尤其是要告知病人严格遵循饮食原则。在选择优质低蛋白方面，多吃牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等动物蛋白，少吃豆制品等植物蛋白，因为植物蛋白利用率低，会加重尿毒症；老年患者蛋白缺乏更为常见，肌肉萎缩，体重减轻，所需的蛋白量相对要高一些；摄取热量中可以谷类食物为主，少吃蔗糖、果实类食物，尽量少吃脂肪，特别是动物脂肪；食用纤维及防止便秘，又有利于降低血清胆固醇和甘油三酯，人体每天食物纤维需要
