中心静脉导管相关感染的影响因素与预防策略t word 文档

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1、学习时间学习时间学习内容学习内容:中心静脉导管相关感染的影响因素与预防策略中心静脉导管相关感染的影响因素与预防策略参加人员参加人员_中心静脉导管相关感染的影响因素与预防策略中心静脉导管相关感染的影响因素与预防策略中心静脉置管(central venous catheter,CVC)是经过皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和 股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。CVC 已广泛应用于临床，但是中心静 脉导管相关感染(CVC-RI)是其中最重要的并发症，已引起广泛重视。美国疾病控制中心 (CDC)报道，美国平均 CRSBSI 感染率为 5.3/1000 导管留置日，感染患者中平均病死率为 12

2、%25%，因此 CVC-RI 日益引起重视。 1 CVC-RI 的诊断 1.1 导管相关性局部感染：穿刺点局部红、肿、疼痛、有渗液或是脓性分泌物，对分泌物进 行培养证实为细菌感染。 1.2 导管相关血行感染( catheter related bloodstreaminfection，CRBSI)：患者不明原因的发热、 寒战，伴或不伴有白细胞计数升高，血液和导管尖端培养出同一种细菌 。出现以下情况之 一则可诊断 CRBS：导管样本培养是诊断 CRBSI 的金标准，半定量培养结果15 cfu 定量 培养结果1 000 cfu，同时伴有明显的局部和全身中毒症状;中心静脉导管血样本培养的菌 落数大于

3、外周静脉血培养菌落数的 5 倍以上;中心静脉血培养比外周静脉血培养出现阳性结 果的时间早 2 h 以上。 2 CVC-RI 的原因分析 2.1 导管因素：CVC 针头型号比较大，型号大的导管占据血管腔的位置多，导管和血管腔 的间隙相对狭窄，血流速度减缓;管径大对血管的机械性刺激相应增加，配备的穿刺针和插 管鞘相对较粗，要求穿刺点大;同时管径粗，导丝的韧性较大，送管过程中粗导管对血管内 膜的损伤程度要高于细导管，易引发机械性静脉炎。多腔导管较之单腔导管感染机会增多， 因为多腔静脉导管通道多、管腔分隔，虽可满足不同成分液体同时输入，避免药物的配伍 禁忌，但增加了接头污染的机会。杜斌等研究发现，单腔

4、导管感染率为 8.3%，双腔导管感 染率高达 37.3%。 2.2 置管因素：大多数感染是由置管处皮肤周围的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起。 中心静脉置管过程中因穿刺针头较粗，穿刺过程中尤其是操作技术不熟练，多次穿刺情况 下会对局部软组织及血管壁、血管内皮造成一定程度的损伤导致静脉炎的发生。插管破坏 了人体皮肤的天然屏障作用，为微生物自患者皮肤进入血流建立起通道。置管时无菌操作 不严谨，而且消毒剂不能消灭皮肤上所有微生物，残留的细菌可通过穿刺口皮下隧道移居 到管腔外和管腔中。有研究表明，颈内静脉、锁骨下静脉插管感染率为 4%，而股静脉插 管的感染率高达 28%，两者比较，差异有统计学意义(

5、P80 岁)免疫功能低下，抗感染能力差，易发生感染;此外，年龄较 小者(1420 岁)血管管腔相对较成人小，所以导管对血管内膜损伤刺激较大，故发生感染 的几率较成人高。 2.4 置管后维护因素：由于中高浓度的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等是细菌的良好培养基，若 不慎将受污染的药液经 PICC 导管输入，细菌就会停留于导管内生长繁殖，细菌不会被机 体的免疫系统完全清除，可以引起导管相关性感染。微粒污染是输液中普遍存在的并发症 8，药物配置过程中的加药、输液过程中的穿刺可能会将细小微粒带入体内，尤其是深静 脉置管，穿刺针较粗，如多次穿刺，其滞留物较多。静脉留置导管的输液连接口经常被细 菌感染，也是 CV

6、C-RI 重要的感染源。据统计，导管留置时间超过 1 周由于输液接口导致 的血液相关感染占 5l%,这与不规范的操作有很大的关系。Bozzetti 认为附加连接装置可导 致 0.4%的污染发生，增加一个装置，污染的发生率几乎加倍(0.78%)。长期留置导管者,其 导管使用频率高,同时增加了导管接头污染的机会。 2.5 置管后健康教育因素：患者文化层次高低不齐，理解能力相差较远，护士多次给予健康 教育，却不能引起患者的重视。部分患者带管回家洗澡时处理不当，未用保鲜膜固定导管 固定膜处，或保鲜膜包裹不妥，引起导管固定膜内进水，未及时更换敷料，极易引起逆行 感染。有些患者由于自身疾病因素，体质虚弱，

7、不愿意活动，导致置管侧肢体易于出现血 栓，利于细菌移位和繁殖。 3 预防 CVC-RI 的策略 3.1 导管的选择：选择优质静脉导管，以减少微生物的附着及血栓形成，导管材料优良和表 面光滑可防止纤维及细菌黏附，减少感染及血管内膜损伤，柔软的硅胶和聚氨酯导管更少 有血栓形成，葡萄球菌和真菌不易附着在导管表面。近年来，美国 AR-ROW 公司推出的 抗感染中心静脉导管经临床应用能明显减少 CVC-RI 的发生。选择导管应遵循的是要最小 管腔或最少通路的导管。 3.2 提高置管操作技术：中心静脉置管应该由专门培训的医生完成，熟练掌握穿刺技巧，提 高穿刺成功率，并严格执行无菌操作。医生在穿刺前应该慎重

8、选择穿刺血管。CVC 血管选 择的顺序一次为锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。医院条件允许的情况下，穿刺时使用辅 助设备，如超声、血管造影、磁共振等，最常用的是超声。有关研究表明，使用超声引导 下的中心静脉置管可大大提高中心静脉置管穿刺的成功率。临床常用纱布或聚亚氨酯膜 (TSM)覆盖穿刺部位。 3.3 严格避免内源性感染因素：护士在穿刺前要认真评估患者的年龄、免疫力、原发疾病、 用药史、血管穿刺次数、血管情况和是否为过敏体质，根据患者的情况选择穿刺的静脉和 导管。选择敷料时也应该根据患者的情况选择，尽量避免过敏体质的患者使用易过敏的敷 料。密切关注患者的病情，勤通风和消毒病房，减少病房的细菌滋生

9、。 3.4 加强置管后维护：首先强调的是输液前和输液时的无菌操作原则，加药时严格无菌操作， 避免污染药物，同时要避免注射器多次穿刺输液瓶，减少输液微粒的形成。选择合适的冲 封管液，冲管方式为脉冲式，冲管时遇到阻力不可暴力冲管。对于敷料的更换时间，2006 版美国输液治疗护理实践标准规定，纱布敷料常规 48 h 更换 1 次，TSM 至少每 7 天更换 1 次，敷料一旦潮湿、松脱，需及时更换。尽量减少导管远端的附加装置及药物推注，不 直接从导管抽血，避免三通接头，仅在导管与输液管间保留续接部，特殊用药时另建周围 静脉通道，如果必须使用时，可用无菌纱布包裹三通接头与中心静脉导管的远端，而且每 天需

10、要消毒。同时为长期保持管道通畅，输液时注意先输乳剂，再输非乳剂，输注刺激性 强的药物(如化疗药)、高 pH 值和黏性较大的药物前后用生理盐水冲管。 3.5 置管后强化健康教育：护士应该根据患者的文化程度给予不同的健康教育方式，文化低 的应该用通俗易懂的语言宣教，增加宣教次数，直到宣教内容完全渗透到患者为止，让患者积极主动配合导管的维护。文化层次高的宣教相对容易些，他们的理解能力较强。对于 带管回家的患者，出院前必须再次强调宣教内容并让患者及其家属复述一遍，并告知患者 一旦穿刺点及其周围皮肤出现异常应该立刻去医院处理。 4 小结 CVC-RI 的发生是多方面共同作用的结果，一旦发现将导致的后果非常严重，不仅造 成患者的严重负担，同时也增加医护工作者的工作量。因此，CVC-RI 需要引起医护人员 和患者双方的重视，双方需要配合共同努力尽量避免 CVC-RI 的发生，达到双赢的局面。