基于循证基础的基于循证基础的基于循证基础的基于循证基础的营养评定营养评定营养评定营养评定中国医学科学院北京协和医院中国医学科学院北京协和医院肠外肠内营养科肠外肠内营养科陈伟陈伟2006年年ESPEN的概念与定义的概念与定义营养不良(Malnutrition)营养不良(Malnutrition): :因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或 过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不足（Undernutrition）营养不足（Undernutrition）：：通常描述蛋白质-能量营养不良 (protein-energy malnutrition, PEM)，为能量或蛋白质摄 入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状 营养风险（Nutritional Risk）营养风险（Nutritional Risk）：描述因疾病或手术造成的急 性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好 或更差的临床结局 营养评定（营养评定（Nutritional Assessment) 由营养专业人员对患者的 营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计 划，考虑适应证和可能的副作用由营养专业人员对患者的 营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计 划，考虑适应证和可能的副作用H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186Hill GL. JPEN,1992,16:197ICD 10 诊断营养不良• 营养不良（营养不良（E40-E46））• 按体重计量，以参考总体平均值的标准差表示。
按体重计量，以参考总体平均值的标准差表示• 低于总体均值≥低于总体均值≥3SD：重度营养不良的概率高：重度营养不良的概率高• 低于总均值低于总均值2SD-3SD：中度营养不良高概率高：中度营养不良高概率高• 低于总均值低于总均值1SD-2SD：轻度营养不良高概率高：轻度营养不良高概率高当只有一个测量结果，没有其他临床或实验室检查时，诊断只能建立在概率之上在特殊 情况下，不能获得体重时，则可靠性应基于临床证据当只有一个测量结果，没有其他临床或实验室检查时，诊断只能建立在概率之上在特殊 情况下，不能获得体重时，则可靠性应基于临床证据 “破冰破冰破冰破冰” ”之作：之作：之作：之作：19911991年年年年 New Eng J MedNew Eng J Med VA clinical trial group: TPN vs 5% G NSVA clinical trial group: TPN vs 5% G NS G G- -I, lung cancer I, lung cancer 随机对照研究随机对照研究随机对照研究随机对照研究(RCT)(RCT)1.1.无营养不良的用无营养不良的用无营养不良的用无营养不良的用TPN TPN 组的感染并发症发生组的感染并发症发生组的感染并发症发生组的感染并发症发生 率明显高于对照组率明显高于对照组率明显高于对照组率明显高于对照组2. 2. 有营养不良的患者减少了非感染并发症有营养不良的患者减少了非感染并发症有营养不良的患者减少了非感染并发症有营养不良的患者减少了非感染并发症 发生率发生率发生率发生率结论：无营养不良的患者接受结论：无营养不良的患者接受结论：无营养不良的患者接受结论：无营养不良的患者接受TPNTPN无益无益无益无益二十一世纪后临床发现新问题二十一世纪后临床发现新问题二十一世纪后临床发现新问题二十一世纪后临床发现新问题2005 2005 年大约年大约年大约年大约 1 1 600 000 600 000 患者接受患者接受患者接受患者接受 PNPN 160 000 160 000 患者接受患者接受患者接受患者接受 PNPN发现新问题：某些城市大医院手术后所有患者均用发现新问题：某些城市大医院手术后所有患者均用发现新问题：某些城市大医院手术后所有患者均用发现新问题：某些城市大医院手术后所有患者均用 PN PN 或或或或 PN + ENPN + EN如何解决问题如何解决问题如何解决问题如何解决问题: :有没有工具有没有工具有没有工具有没有工具(Tool)(Tool)可用？可用？可用？可用？ESPEN 2002ESPEN 2002：有营养风险的患者：有营养风险的患者：有营养风险的患者：有营养风险的患者- -需要营养支持需要营养支持需要营养支持需要营养支持商业（营养用药）数据库资料推算商业（营养用药）数据库资料推算商业（营养用药）数据库资料推算商业（营养用药）数据库资料推算随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验: : 并发症和死亡率并发症和死亡率并发症和死亡率并发症和死亡率1710例，例，27个关于并发症和个关于并发症和3250例，例，30个关于死亡率 的随机对照试验的荟萃分析 神经科，消化科，肝病，恶性肿瘤，老年人，腹部手 术，骨科，重症，烧伤个关于死亡率 的随机对照试验的荟萃分析 神经科，消化科，肝病，恶性肿瘤，老年人，腹部手 术，骨科，重症，烧伤包括医院、社区医疗单位包括医院、社区医疗单位包括医院、社区医疗单位包括医院、社区医疗单位 口服肠内营养或管饲口服肠内营养或管饲口服肠内营养或管饲口服肠内营养或管饲并发症并发症并发症并发症28% vs. 46%28% vs. 46%1)1)感染感染感染感染24% vs. 24% vs. 44%44%2)2)死亡率死亡率死亡率死亡率17 % vs. 24%17 % vs. 24%1)1)1)P 5% 是在□ 3 个月内 (1 分 ) □ 2 个月内 (2 分 ) □ 1 个月内 (3 分 ) 注 :因严重胸、腹水、水肿等得不到准确BMI 值时 用白蛋白来替代（按 ESPEN2006 ） _____(g/L) (5% 是在□ 3 个月内 (1 分 ) □ 2 个月内 (2 分 ) □ 1 个月内 (3 分 ) ** 小结：** 小结：分分3、一周内进食量是否减少？（是否）如果是，较从前减少□ 25 -50% (1分 ) □ 50 -75% (2分 ) □ 75 -100 ％ (3 分 ) 3、一周内进食量是否减少？（是否）如果是，较从前减少□ 25 -50% (1分 ) □ 50 -75% (2分 ) □ 75 -100 ％ (3 分 ) ** 小结：** 小结：分** 综合： 营养受损评分分** 综合： 营养受损评分□ 0 分□ 1 分□ 2 分□ 3 分□ 0 分□ 1 分□ 2 分□ 3 分(注：上述3 个 ** 小结评分中 取 1 个 最高值 )*** 年龄评分：超过70 岁为1 分，否则为0 分。
（三）营养风险（指与疾病结局有关的风险）总评分：(注：上述3 个 ** 小结评分中 取 1 个 最高值 )*** 年龄评分：超过70 岁为1 分，否则为0 分 （三）营养风险（指与疾病结局有关的风险）总评分：分（疾病有关评分+营养受损评分+年龄评分）*****分（疾病有关评分+营养受损评分+年龄评分）***** （四） 应用营养支持情况调查（入院2 周时或2 周内出院时）A 经口普通膳食（是否）经口匀浆膳( 是否） B 输注葡萄糖（盐）水（输液处理）（是否） C 肠外营养（是否） 脂肪乳剂_____瓶 /天 x____ 天（是否）氨基酸______瓶 /天 x____ 天（是否） 全合一x_________ 天( 是否) 预装脂肪乳氨基酸葡萄糖袋（2 腔或3 腔） x_________天( 是否）（四） 应用营养支持情况调查（入院2 周时或2 周内出院时）A 经口普通膳食（是否）经口匀浆膳( 是否） B 输注葡萄糖（盐）水（输液处理）（是否） C 肠外营养（是否） 脂肪乳剂_____瓶 /天 x____ 天（是否）氨基酸______瓶 /天 x____ 天（是否） 全合一x_________ 天( 是否) 预装脂肪乳氨基酸葡萄糖袋（2 腔或3 腔） x_________天( 是否） 大约平均每天总热卡(糖 +脂 ) Kcal/day 大约平均每天总氨基酸（单瓶或全合一或3L 袋）g/day大约平均每天总热卡(糖 +脂 ) Kcal/day 大约平均每天总氨基酸（单瓶或全合一或3L 袋）g/day 静脉输注胶体溶液（是否）白蛋白10g/20g x_________天 血浆x_________天 D 肠内营养［通用名+商品名 (粉剂或液体)］ ___ 瓶 (50 0ml)/ 天 x_________天 ( 是否）静脉输注胶体溶液（是否）白蛋白10g/20g x_________天 血浆x_________天 D 肠内营养［通用名+商品名 (粉剂或液体)］ ___ 瓶 (50 0ml)/ 天 x_________天 ( 是否） 大约平均每天总热卡(糖 +脂 ) Kcal/day 大约平均每天总蛋白质（氨基酸/短肽）g/day大约平均每天总热卡(糖 +脂 ) Kcal/day 大约平均每天总蛋白质（氨基酸/短肽）g/day营养筛查的结果营养筛查的结果• 当时不存在营养不良，但存在营养风险的可能， 需要定期进行复查，比如在住院期间每周1次 • 具有营养风险的患者，应由医务人员按照医院常 规设计并实施营养计划 • 具有营养风险，但因代谢性或功能性因素无法实 施标准的营养计划或者对是否具有营养风险存在 疑问应由营养专业人员对患者进行详细的营养评定应由营养专业人员对患者进行详细的营养评定我国东、中、西部大城市医院的肠外肠内营养应用实 况： 基于15,098例住院患者的营养风险筛查与应用调查资 料分析Prevalence of Parenteral B：稳定，但低于理想或平日体重；部分恢复 但不完全；：稳定，但低于理想或平日体重；部分恢复 但不完全； C：减少：减少/降低降低问题问题2：进食情况：进食情况问题问题评价标准评价标准①您的食欲？好①您的食欲？好-不好不好-正常正常-非常好非常好②您的进食量有何变化？②您的进食量有何变化？ 不变不变-增加增加-减少减少这种情况持续多长时间这种情况持续多长时间③您的进食类型有变化吗？③您的进食类型有变化吗？ 无变化无变化-半流食半流食-全流食全流食-无法进食无法进食①进食变化：①进食变化： A：好；无变化，或轻度、短期变化：好；无变化，或轻度、短期变化 B：正常下限但有减少；差，但正逐 渐增加：正常下限但有减少；差，但正逐 渐增加 C：差，并仍减少；差，无变化：差，并仍减少；差，无变化②摄食变化的时间②摄食变化的时间 A：：2周，轻周，轻-中度低于理想摄食量中度低于理想摄食量 C：：>2周，无法进食，有饥饿感周，无法进食，有饥饿感问题问题3 胃肠道症状胃肠道症状近近2周以来您经常出现下列问题吗？周以来您经常出现下列问题吗？ ① 没有食欲：从不－很少－每天－每周① 没有食欲：从不－很少－每天－每周1～～ 2次－每周次－每周2～～3次次 ② 腹泻：从不－很少－每天－每周② 腹泻：从不－很少－每天－每周1～～2 次－每周次－每周2～～3次次 ③ 恶心：从不－很少－每天－每周③ 恶心：从不－很少－每天－每周1～～2 次－每周次－每周2～～3次次 ④ 呕吐：从不－很少－每天－每周④ 呕吐：从不－很少－每天－每周1～～2 次－每周次－每周2～～3次次问题问题4：活动能力异常：活动能力异常您现在还能像往常那样做以下的事 情吗？您现在还能像往常那样做以下的事 情吗？评价标准评价标准①散步：没。