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1、民和县满坪卫生院病历科 室：内 病 区：一床 号：62 住院号：102655姓 名:张万秀 性 别：男年 龄：77 岁 婚 否:已 民 族: 汉 职 业:农民籍 贯: 青海 住 址:民和县满坪镇大庄村入院日期:2013-11-16 记录日期:2013-11-16病史陈述者:本人 可靠程度 : 可靠 主 诉：尿频、尿痛反复发作 1 年,加重 2 小时余。现病史：患者 2 小时前无明显诱因出现尿频（9-10 次/天） 、尿急、尿痛,小便淋漓不尽，尿痛有烧勺感，并放射到腹股沟，腹内侧部，无恶心，呕吐，无发热.无腹痛，自服“阿莫西林胶囊” “双黄莲口服液”病情没好转，继而于2 小时前上述症状加重，尿痛
2、明显。故今日来我院求治，门诊以“前列腺炎”收住院。患者自发病以来、食欲不振、精神不佳、睡眠差,小便不利。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：出生于本地，预防接种不祥，无特殊嗜好。 家族史：父母体健，否认近亲结婚，无家族遗传病史。体 格 检 查T：37 P：85 次/分 R：21 次/分 BP：130/80 mmHg发育正常，中等，体型瘦小，呈急性病容，神志清楚，表情痛苦，全身皮肤粘营养膜无黄小染，无瘀点及瘀斑，无皮疹，皮下结节状红斑。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软
3、，无抵抗。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，听诊呼吸音粗，无干湿性啰音闻及。心律 85 次/分，律齐，心音有力，听诊各瓣膜无病理性杂音闻及。腹平软，无肠型及蠕动波，肋脊角压痛明显，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢脊椎无畸形，运动无障碍。肛门及外生殖器未查，各腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂缺。初步诊断：前列腺炎医师签名： 首次病程记录2012 年 8 月 17 日 时患者姓名:晁四百西 性别:男 年龄: 81 。以 “尿频、尿痛反复发作 1 年,加重 2 小时余。 ” 为主诉入院。病例特点：1 患者为 81 岁男性患者，病程短，病情急。2
4、 既往体健，否认“高血压” “慢性疾病史，无手术及外伤史，无药物食物过敏史，未去过牧区及疫区。3 尿频、尿痛反复发作 1 年,加重 2 小时余。入院诊断：前列腺炎治疗计划：完善相关检查抗炎对症医师签字： 出 院 小 结姓名：晁四百西 性别：男年龄：81 住院天数住：11籍贯: 青海 住址: 前河丰二入院日期:2012-8-17 出院日期: 2012-8- 入院诊断：前列腺炎 出院诊断：前列腺炎 入院时情况：尿频、尿痛反复发作 1 年,加重 2 小时余。 ”为主诉，查体：双肺呼吸动度一致，听诊呼吸音粗，无干湿性啰音闻及。心律 85 次/分，律齐，心音有力，听诊各瓣膜无病理性杂音闻及。腹平软，无肠
5、型及蠕动波，肋脊角压痛明显，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。诊疗经过：完善相关检查 抗炎对症出院时情况：患者诉病情好转，无其他不适感，查体生命体正平稳，心肺未见明异常。出院医嘱： 服药巩固治疗 休息，门诊随诊医师签名：王永鸿年 10 月 25 日住院病案首页病案号:_ _住院号:_ _次数:_ _病疗付款方式:_ _ 姓名:_ _性别:_ _出生日期:_年龄:_ _婚姻状况:_ _ 职业:_ _出生地:_民族:_ _国籍:_ _身份证号:_ _ 工作单位及地址:_ _电话:_ _邮政编码:_ 户口地址:_ _邮政编码:_ 联系人姓名:_ _关系:_ _地址:_ _电话:_ _ 入院日期:_ _ 出院日期:_ _ 实际住院:_ _天 门(急)诊诊断:_ _入院时情况: 入院诊断:_ _入院后确诊日期:_ _出院诊断：_ 出院诊断出院情况ICD-10统计码主要诊断:治愈其它诊断防内感染病理诊断:损伤和中毒的外部原因:药物过敏:诊断符合情诊断符合情况: 门诊与出院:_入院与出院:_术前与术后:_临床与病理:_放射与病理:_ 0.未做 1.符合 2.不符合 3.肯定 抢救:_次 成功:_次
