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1、1第一章 计划生育技术服务医疗文书的书写及管理计划生育技术服务医疗文书是所有技术服务和护理文件等的总称，包括服务过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它是计划生育技术服务工作重要的科技资料和文书档案。完整、系统、准确的技术服务文书不仅是服务对象生殖健康状况及其演变过程的客观反映和原始记录，也是向育龄群众提供生殖保健服务，指导落实避孕措施，实行计划生育的重要依据，更是计划生育科学研究珍贵的参考资料；同时，是处理技术服务纠纷、节育手术并发症和医疗事故以及维权的重要法律依据。文书的质量，能直接反映技术人员的业务素质、服务质量和技术服务机构的管理水平。因此，计划生育技术服务（医疗）文书
2、记录和管理是计划生育技术服务工作重要的组成部分，各级计划生育技术服务人员都要尽职尽责、正确书写、按规定管理。第一节 计划生育技术服务（医疗）文书的书写1、技术服务（医疗）文书书写的一般要求：(1)住服务站记录一律用蓝黑或炭素墨水书写，门（急）诊文书和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 实习医务人员、试用期医务人员书写的文书，应当经过在本机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写文书。(2）记录应当客观、真实、准确、规范、及时、完整。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在
3、错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(3）诊断和手术称谓应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药具名称用中文或英文、拉丁文。症状、体征应使用医学专业术语。(4）各种记录单、报告单的项目，均应填写完整，不得遗漏，年龄应写实足年龄，不得写“成人”或“小儿”等。2(5）任何记录均应及时完成并注明年、月、日，并应记录准确时间，如 2001 年 6 月 26日下午 6 时 25 分，可写作 2001-6-26,18：25。各种记录告一段落或结束时，均应由记录者签名，以示负责。2、门诊文书书写要求：门诊文书内容包括门诊文书首页（门诊手
4、册封面）、记录、化验单（检验报告）及各实验室检查报告单、医学影像检查资料等。（1）门诊文书首页由挂号室逐项准确填写。首页内容应当包括服务对象姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括服务对象姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。（2）初诊文书记录的主要内容：主诉：扼要记录服务对象来就诊的主要目的或主要症状及持续时间。简要病史：确切扼要记录现病史、避孕节育史、过敏史等，其他内容如有必要可酌情简要记录。体 检：记录阳性体征及有关的阴性体征。辅助检查：如 B 超、妊娠试验等，分项列出。初步诊断或诊断：依次分别列举。处理方法：分
5、别列举所用处置方法及药具，注意事项、复诊日期及随访要求等。处方记录：应明确记载药名（品名）、单位剂量、数量、用法等。署 名：医师签署全名。急诊文书书写就诊时间应当具体到分钟。危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应书写留观期间的观察记录。（3）复诊文书记录要点：重点记录上次门诊后的病情变化、药具使用情况及不良反应、辅助检查变化；重点检查上次发现的阳性体征及新发生的体征；诊断有改变应重新记录诊断。其余内容与初诊文书记录要求。（4）请求其他科室会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在文书上填写清楚。（5）被邀请的会诊医师应在会诊的文书上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。（6）门诊服
6、务对象需要住站检查和治疗时，由医师填写住站证，并在文书上写明住3站的原因和初步印象诊断。3、住站文书书写要求：（1）接收新入站服务对象必须写一份完整文书，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女服务对象月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等等，由医师书写签字。（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入站后 24 小时内完成，急诊应即刻检查填写。24 小时内入出院记录应当于服务对象出院后 24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。（3）文书由实习医师负责填写，经住站医
7、师审查签字，并做必要的补充修改，住站医师另写住站记录（入站志）,如无实习医师时则由住站医师填写医疗文书。主治医师应审查修正并签字。（4）再次入站者应填写再次入站文书。（5）服务对象入站后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。（6）病程记录（病程日志）包括病情变化，检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和病情骤然恶化病员应随时记录，主治医师应计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。（7）科内或全站性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊，由会诊医师填
8、写记录并签字。（8）服务对象的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均详细地填入病程记录内或另附手术记录单。（9）凡移交服务对象均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。(10）凡决定转诊、转科或转站的服务对象，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转站记录；主治医师审查签字。转站记录最后由科室主任审查签字。4（11）各种检查报告单按顺序粘帖，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于证明上。（12）出站总结和死亡记录应在当日完成。出站总结内容包括文书摘要及各项检查要点，住站期间的病情转变及治疗过程、效果、出站时的情况，出站后治疗意见和随诊计划（有条件
9、的站应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记录抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应作详细记录。（13）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。4、住站期间文书排列次序：（1）体温单；（2）临时医嘱单；（3）长期医嘱单；（4）住站文书或入站记录；（5）病程记录；（6）术前小结（含产前记录）；（7）麻醉记录单；（8）手术记录单；（9）手术后病程记录；（10）会诊单；（11）特殊检查报告单：（12）检验报告单；（13）特别护理记录单；（14）病历
10、首页；（15）住站证：（16）门诊文书。注：体温单、临时医嘱、长期医嘱在文书中的放置顺序按日期先后顺序排列。5、出站后文书排列次序：（1）文书首页;（2）住站证；（3）住站文书或入站记录；（4）病程记录；（5）术前小结；（6）麻醉记录单；（7）手术记录单；（8）手术后病程记录；（9）会诊单；（10）特殊检查报告单： （11）检验报告单；（12）长期医嘱单；（13）临时医嘱单；（14）特别护理记录单；（15）体温单；（16）门诊文书。第二节 计划生育技术服务医疗文书的管理计划生育技术服务医疗文书的管理1、建立文书档案资料室：乡（镇）级计划生育技术服务机构，应设有专用的存放计划生育技术服务（医疗）
11、文书的档案资料柜；县级以上计划生育技术服务机构应建立计划生育技术服务（医疗）文书档案资料室。有专人（或兼职人员）管理。归档、使用、保管等制度健全、管理严格，能为计划生育科技工作提供及时、周到的服务。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取档案资料。门（急）诊文书档案的保存时间自服务对象最后一次就诊之日起不少于 15 年。2、出站（医疗）服务文书的为归档程序：（l）患者出站前一天，经治医师应将住站文书检查核结，将出站诊断证明、出站后用药5处方等填写、签名，由科室主任（站长或负责人）检查文书书写质量、各种记录是否齐全，补充完善后签名。（2）由护士长（护士）将文书按规定顺序整理后送会计室结账，由
12、会计室将文书送交档案资料室，并履行交接程序，以示负责。（3）档案资料室应将出站医疗文书再次检查、整理，按规定排序。（4）将整理好的文书，加专门印制的封面、封底在封面上注明文书档案号、姓名、入站及出站日期，然后装订成册。（5）档案资料室每月清点一次文书档案份数，如有缺少，应及时查找归档。（6）已装订成册的文书档案，应进行登记并制作姓名索引卡片、疾病和手术分类目录，便于查找管理。3、文书档案的保管：（1）计划生育技术服务（医疗）文书档案由档案资料室集中长期保存不得散失或销毁。（2）同一患者多次住站，应沿用上一次住站号，文书档案按先后顺序分册汇集装订。（3）每月清查一次外借文书档案，对逾期未归还者，
13、应及时催还归档并检查是否有损坏、失页、沾污等情况。（4）档案资料室应保持通风、干燥、整洁，避免强光直射，认真做好防虫、防鼠、防潮、防火、防霉变等项工作，确保文书档案完好无损。（5）定期对文书进行清查，如发现错位、漏档、破损等情况应及时纠正或修复。4、医疗文书档案的使用和借阅：（1）技术服务人员需使用医疗文书档案时，必须向档案资料室办理借阅手续，不得擅自取走文书档案。（2）借阅或使用文书档案的人员，要对其妥善保管，不得自行拆散、涂改、沾污、损坏或丢失。（3）凡因技术服务、教学、科研或其他特殊情况，如节育手术并发症鉴定、医疗事故鉴定等需要医疗文书档案时，可办理借阅手续，但借阅时间一般不超过 4 周
14、，必要时要以续借。6（4）计划生育技术服务机构应当受理下列人员和机构复印或者复制文书资料的申请：服务对象本人或其代理人；死亡人员近亲属或其代理人；保险机构。复印或者复制的文书资料经申请人核对无误后，经手人签名并盖技术服务机构公章。可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊文书和住院文书中的住站（院）记录、体温单、医嘱单、化验单（体验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。公安、司法机关因办理案件，需要查阅、重印或者复制病历资料的，计划生育技术服务机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证
15、明后予以协助。（5）服务对象因病情需要转出治疗时，应附有详细的技术服务（医疗）文书档案摘要。如须借用医疗文书档案，可由转入医院医疗文书档室出面办理借阅手续，用后应及时归还。（6）患者需会诊或转出治疗时，技术服务（医疗）文书档案由工作人员负责递送，不得交患者或亲属携带。发生纠纷、计划生育技术服务事故争议时，服务机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在服务对象或者其代理人的场的情况下封存死亡病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的文书由服务机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的文书可以是复印件。第二章第二章 计划生育技术服务计划生育技术服务机
16、构门诊医疗文书书写内容、格式及说明机构门诊医疗文书书写内容、格式及说明7第一节 门诊医疗文书的书写【要求】医疗文书首页应将服务对象的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等项填写清楚。如系初次就诊，应按初诊医疗文书格式书写，如系复诊，应按复诊格式书写。初诊时既往史等书写及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊医疗文书记录应当由接诊医师在服务对象就诊时完成。【格式】1初诊格式：科、年月日主诉现病史既往史、个人史（包括婚育史、月经史、家族史等，要求简要记录与本次就诊有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）辅助检查结果初步诊断处理与建议：复诊预约：医师签名：2复诊格式科、年月日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现）辅助检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断）处理与建议：复诊预约：医师签名：第二节 门诊医疗文书格式8门诊服务记录（一）封面门 诊 服 务 记 录（请就
