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1、1呼吸内科自查表呼吸内科自查表填报日期：填报日期： 年年 月月 日日 自查评价自查评价标准标准自查要点自查要点自查方法自查方法abcd一、科室管理（一、科室管理（50 分）分）1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员 从事诊疗活动的，当 月质控考评为零分。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或 护士未注册的，当月 质控考评为零分。 3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或 护士超范围执业的， 当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗 广告的，当月质控考 评为零分。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要
2、求的酌情扣分。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要 求的酌情扣分。 7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者， 当月质控考评零分。1、严格执行医疗卫生管理 法律、法规和规章。8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者， 当月质控考评零分。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。 重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责 制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度， 死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管 理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、 转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班
3、 制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。科室规章制度岗位职 责不完善，酌情扣分。 核心制度缺失的不得 分，少一条扣 1 分。2、建立健全各项规章制度 和岗位职责。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重 点是中华人民共和国执业医师法 、 中华人民共和国传染 病防治法 、 医疗事故处理条例 、 医院工作制度 、 突发 公共卫生事件应急条例 、 医疗废物管理条例 、 护士条例 ，以及抗菌药物临床应用指导原则 、 处方管理办法 、 医师外出会诊管理办法 、 麻醉药品和精神药品管理条例 、 医院感染管理办法 。每月随机抽查医护人 员一至两名，不熟悉 相关制度者，酌情扣 分。3、医务人员严
4、格遵守医疗 卫生管理法律、法规、规 章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关 的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。发现医护人员在诊疗 过程中未能遵循医疗 卫生管理法律、法规、 规章、诊疗护理规范 和常规的，酌情扣分。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。4、制定本科室突发事件应 急预案(医疗和非医疗事件) 及医疗救援任务。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、 制度、和实施措施的 酌情扣分。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训
5、计划和实施目标。无科室继续教育培训 目标和实施目标的酌 情扣分。5、建立卫生专业技术人员 梯队建设制度、继续教育 制度并组织实施。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教 育进行考评。未进行考评的不得分。6、科主任/学科带头人的 专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教 育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌 情扣分。22、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组 织任委员以上职务。未达到规定要求的酌 情扣分。二、门诊医疗质量与持续改进（二、门诊医疗质量与持续改进（100 分）分）1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部 统一安
6、排。未按规定执行者不得 分，不服从门诊部安 排者视其情节轻重， 酌情扣分。 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随 意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单 独上门诊。发现不按时出诊，套 排，顶替者不得分。3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其情 况酌情扣分。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体 的监督措施。无监督措施不得分， 监督措施不到位者视 情况酌情扣分。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施 （有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备） 。无相应预案及措施不 得分。 6、主治以上职称门诊所占比例60%。未
7、达比例者不得分。1、依据工作量及需求，合 理安排专业技术人员，提 高门诊确诊能力，保证门 诊诊疗质量。7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。发现医师擅自离岗者 不得分。 1、门诊病历书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情 扣分。2、门诊医疗文书书写规范。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情 扣分。 1、执行中华人民共和国传染病防治法 ，疫情报告及时准 确并有登记。未及时上报疫情者不 得分。 2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患 者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。未严格遵照预检、分 诊制度，酌情扣分。 3、在实施标准预防的基础上，根据门
8、诊病人就医特点以及 疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。未执行好消毒隔离措 施，酌情扣分。3、严格执行传染病预检分 诊和报告制度，符合医院 感染控制要求。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程 并做好自我防护。未做好无菌操作，酌 情扣分。三、病区医疗质量与持续改进三、病区医疗质量与持续改进(250 分分)1、病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责 制度不得分。 2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病 情确定初步诊疗和护理计划，并在 2 小时内执行。未在规定时间内执行 的酌情扣分。1、由具备执业资质的医师、 护士，按照制度、程序与 病情评估结果为患者提供
9、规范的服务。 3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估， 立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案， 并立即执行。未按规定及时进行处 置的视其情况酌情扣 分。 1、普通病人应在 48 小时内有主治医生评估结果及诊治方案， 72 小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实 施。未按规定执行的不得 分。2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上 职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方 案。未成立抢救小组的不 得分。未随时对病情 变化进行记录的酌情 扣分。2、由上级医师负责评价与 核准住院诊疗（药物、手 术、康复）计划/方案的适 宜性，并记入病历。3
10、、在 72 小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论， 确定诊治方案，并加以实施。科室未进行疑难病例 讨论的不得分。 1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病 人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标 准化。无诊疗路径的不得分， 诊疗次序混乱的不得 分。3、应用临床实践指南和临 床路径指导临床诊疗工作； 应用临床路径使诊疗流程 标准化。2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是 核心制度必须落实。 1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班 医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术 后病人应实行床旁交班。 2）查房制度：入院 2 小时
11、内应有住院医师查房，48 小时内 应有主治医师查房，72 小时内应有副主任及以上职称医师 查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。 主治医师每 3 天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至未能落实相应核心制 度的，视其情况发现 一条未执行这该项不 得分，对核心制度落 实不到位的，视其情 况酌情扣分。3少查房一次。 3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病 例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。 4）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在 10 分钟内到达现场， 平诊会诊应在 48 小时内完成；会诊科室应安排主治以上职 称医师会诊。 5）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转
12、出记录；转 入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传 染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。 6）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生 部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前 检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。 7）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论， 由副主任医师及以上职称医师主持。 1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求 24 小时内完成入院记录，8 小时内完成首次病程记录，6 小时 内完成抢救记录，24 小时内完成死亡记录，一周内完成死 亡讨论记录。24 小时内完成手术记录，术后连续三天有病 程记录。住院病程满一月需
13、进行阶段小结。未在规定时间内完成 相应记录的，视其情 节轻重酌情扣分。2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变 化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪 造病历。一旦出现伪造病历，提 前书写病历，电子病历 复制的均不得分。4、严格执行病历书写基 本规范 。3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。出现泄密或相关病历资 料遗失的视其情节轻重 酌情扣分。 1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患 者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。无相关记录者不得分。5、加强医患沟通，维护患 者 权益。 2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，
14、并签知情同 意书。无相应知情同意记录的 不得分，无患者或患者 法定代理人签字的不得 分。四、护理质量与持续改进（四、护理质量与持续改进（200 分）分）1、病房环境整洁、安全、秩序良好。病房环境部整洁、秩 序不好扣 1 分；存在 安全隐患扣 1 分。 2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护理人员职责分 明，分床到位。不符合要求各扣 1 分。3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。无工作计划及总结各 扣 2 分；护士长资料 记录不规范或记录不 全各扣 1 分。 4、物品放置规范，标识、标牌醒目。物品放置不规范扣 1 分，物品放置与标识 不符扣 1 分；标识不 清扣 0.5 分。1、
15、加强病房管理工作，为 病员提供清洁、整齐、安 静、安全及舒适的就医环 境。5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。病房基础设施、设备 不全扣 1 分；设施、 设备性能不好，不能 确保使用过程中安全 扣 2 分。 1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要 求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时， 护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作 的持续改进。未按要求组织学习的 每项扣 0.5 分，护理常 规建立不及时扣 0.5 分， 无补充、无定期修改 的酌情扣 0.5 分。 2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规 程。现场询问 3 名护士，
16、上述内容掌握不全每 人扣 1 分。 3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场查看，落实有缺 陷各扣 1 分。2、护理工作制度、护士的 岗位职责和工作标准、各 类疾病的护理常规和技术 操作规程，患者转入、转 出监护病房有记录。4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、 病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制现场查看落实各项核 心制度的情况，未落4度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。实扣 1 分，落实有缺 陷扣 0.5 分。 5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。现场抽查 3 名护士， 执行有缺陷每人扣 1 分。 1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有 落实，有记录。科室无相关培训及考 核计划的每项扣 1 分； 无培训、考核原始资 料扣 1 分；记录不规 范扣 0.5 分。3、护理人员严格执行护理 技术操作规范和常规，加 强“三基三严”培训， “基 本理论、基本知识、基本 技能”合格率达 100%。 2、 “基本理论、基本知识、基本技能”合格
