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1、神经内科 2012 年医疗质量与安全工作总结2012 年是我们曲靖市第二人民医院创建三级甲等医院重要的一年。一年中，我们对于医疗质量与安全的认识与体会有了一个全面、崭新，更加深刻的领会，总结神经内科在2012 年医疗质量与安全方面的工作如下：一、我们在 2012 年年初即 1、2 月份制定了工作计划，对 2012 年 1 月至 12 月的工作重点有统筹安排，具体工作落实到人、责任到人，对执行各项核心制度的落实情况进行定期或不定期检查，提出相应整改措施。在医院各相关职能部门的领导下，在工作中不断学习，完善了医患沟通制度（包括入院后首次沟通、出院前医患沟通、病情变化随时沟通） ，对住院超过 30
2、天的患者进行病情评估，制定神经内科临床诊疗指南、操作规范、操作流程，完善科内药事管理（尤其对抗菌素的管理） ，多重耐药的监管，单病种及临床路径管理及流程，建立及完善科内投诉机制，顺利通过优质护理服务的验收工作。二、病历质量控制落实情况。在 2012 年以前，我科医疗病例质量的监管主要为定期或不定期抽查病历，在架病历为主，检查结果记录在病历质量自查登记本上，发现问题在晨会上提出，以达到共同改进及提高。2012 年以后，我们根据医务科分别下发的新的住院病历质量评分标准，为科内病例质量进行评分。一年中，共抽查在架病历 100 余份，无乙级及丙级病历的出现。共检查 2012 年 1 月至 6 月归档病
3、历 577份，发现三级医师查房制度有落实，但落实不到位，病历中存在涂改，医患沟通未签字，病程记录书写质量不高。如对病情发展变化、预后、鉴别诊断过少等共性问题，并在 2012年 7 月以后逐步整改。三、抗菌药物监管方面。根据我科情况，为达到医院下达的相关目标，我们严格执行抗菌药物的分级管理，多次组织科内学习考核，严格执行抗菌素的使用适用症，我科圆满完成医院下达的目标即抗菌素使用强度在 20DDD 以下。一年来在，我科的抗菌素使用强度在 9-12DDD 值，严格执行限制级使用抗菌素的规范及流程。使用特殊级抗菌素都根据药敏结果选择用药，并在使用前申请药剂科组织会诊。但因对该项工作理解不到位，有一例病
4、例未申请会诊，仅根据药敏结果选择用药。在一年中，神经内科住院部均对出院患者使用抗菌药物进行登记（包括剂量、剂型、用法） 。对门诊使用抗菌药物进行每日统计总人数，门诊使用抗菌药物患者少于20%。以上工作中存在在抗菌药物使用前未能及时送微生物检查，分析原因主要在于入院后患者即存在感染，送检可能影响及延误患者诊治时机。四、三基三严培训工作落实情况。自 2012 年 7 月以来制定了三基三严培训计划，制定培训标准，并在科内培训了徒手心肺复苏流程、腰穿流程、体格检查的评分标准。五、单病种与临床路径的质量控制工作。至目前为止我科共有急性脑梗塞、病毒性脑炎、癫痫持续状态三个病种纳入单病种与临床路径的管理。总
5、结 2012 年，我科共有 91 例急性脑梗塞，入组单病种管理，平均住院费用 14100 元，平均住院天数 14.2 天。病毒性脑炎 7 例患者入组临床路径管理，癫痫持续状态 0 例。总结以上数据，癫痫持续状态、病毒性脑炎入组少。单病种网络直报数量少，与我科电脑安装仅三月且我科医师对网络直报重视不够所导致。六、教学工作质量控制总结。2012 年我科共接收实习医生 72 人，其中全科医师转岗培训 4 人，楚雄医专 2 人，大理医学院 1 人，云南中医学院 34 人，曲靖医专 31 人。共组织科内授课 16 次，内容为神经系统体格检查、神经系统解剖，脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、癫痫的诊断治疗。
6、七、手卫生、院感、多重耐药工作总结。2012 年 6 月以来，科内开展及参与院内关于手卫生、院感、多重耐药的相关知识培训多次，目前为止已在科内自查一次，手卫生及相关知识、多重耐药的考核已达标。八、输血制度的学习、落实情况。2012 年我科认真组织参与院内输血知识培训一次，科内共同学习近 10 次，认真学习输血适应症，认真完成输血申请单的填写，输血前后评估及输血医嘱的执行。2012 年我科共有两名患者输自体血，经自查输血病历评分在 90 分以上。九、科内讨论制度落实情况。我科一直坚持疑难病历讨论、危重病例讨论、死亡病例讨论，今年建立和完善住院超过 30 天评估及讨论制度。2012 年我科共有死亡
7、病例 1 人，科内组织讨论并记录。疑难病例讨论五次，危重病例讨论 1例，住院超过 30 天患者 70 人，严格按照病例讨论制度及时书写并进行记录。其中填写住院超过 30 天上报表 10 份。十、危急值报告制度落实情况。自 2012 年 5 月以来，共接危急值报告 36 次，经医院及科室自查，2012 年 7 月 22 日漏登记一次，该危急值为患者李花相（236417）血培养检出G+阳性菌，已在科内进行学习，并对当事人进行处罚，已制定整改措施。十一、建立和完善多重耐药菌（二类）登记本及相关制度。住院患者移交登记本共转入患者 51 名（自 2012 年 6 月21 日开始登记起） 。2012 年我
8、科共报告多重耐药菌（二类）1 例，为痰培养检出克雷柏菌，已采取床旁隔离，仪器专用，严格手卫生等相应措施。目前该患者好转入院。十二、建立和完善非计划入院及重返登记及评估制度。自 2012 年 5 月以来，共有 2 例非计划重返，赵国书（245318）诊断脑梗塞恢复期，出院 8 天后重返，重返的原因为患者希望肢体功能恢复更好一些，血管疾病未再发。肖怀学诊断颅内多发占位性病变（脑转移瘤？） ，患者到昆明诊治，但上级部门无病床故而重返。十三、完善患者出院随访制度及进一步落实。其中由护理人员随访 70 余例，由医生随访患者 15 例，目前我科医师随访例数较少，分析原因主要是：随访意识缺乏，部分随访患者有
9、漏登记情况。目前我科已配置一台公用手机，要进一步加强和落实出院患者随访制度。十四、完善不良事件上报制度。2012 年我科共上报不良事件 14 例，其中水电不良事件 1 例，墙体污染 1 例，护理不良事件 3 例，药品不良事件 9 例，分析原因主要有：高危患者发生坠床、跌倒事件。药品不良事件涉及到的药品有：卡马西平、氨必仙、阿莫西林氟氯西林、头孢美唑等，分析主要为药品的副作用，发生的主要症状有：皮疹、皮肤发痒、消化道不良反应，停药后给予抗过敏治疗均痊愈。十五、制定完善科内投诉及管理机制。2012 年我科共有2 例患者投诉，2012 年 9 月 4 日患者尹建荣家属投诉出院所带针水错误，我科采取自
10、查落实情况，上报至护理部及医务科。落实情况后对当事人进行批评教育及处罚。2012 年 10月 7 日患者李发明投诉血压控制不满意、脑梗塞病灶未消失、咳嗽未好转，科内组织全组医师查房，分析原因，调整治疗方案，并向患者解释梗塞病灶不可能消失，请呼吸科余照明主任会诊，协助诊治呼吸系统病变，以后患者好转出院。总结以上情况，我们在 2012 年工作中，病床数量明显增多，工作量增加的情况下，医疗质量控制方面在院领导及相关科室的领导下，通过全体医护人员的共同努力，做了大量的工作。但总结起来，有许多方面落实不到位，细节方面还有很多欠缺，比如核心制度的知晓率及相关制度落实仍需进一步努力，下一年争取在出院患者随访单病种管理、手卫生、医嘱点评、病例质量监管方面做更多的工作，力争使我科医疗质量更上一个台阶。2012 年 12 月 25 日
