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1、第 45 章 眼科手术麻醉眼外科除了具有外科学的一般规律和原则外，由于眼的解剖、结构精细复 杂和生理功能的特殊性，使之形成了专业性很强的特点。在通常情况下，人类由视觉传递的 信息占 80%以上，因而，视觉功能的重要地位是不言而喻的。临床上，许多眼疾需要通过手 术治疗才能痊愈或避免恶化。手术的成败对病人的生活质量、心理状态、家庭乃至社会均有 明显影响。近年来，显微手术的普及和发展,治疗技术的高科技含量越来越多，使眼科手术 更加精细准确。根据手术部位不同分为内眼和外眼手术。需切开眼球者属内眼手术，不需切 开眼球者属外眼手术。不同的眼科手术对麻醉的要求不同。 第 1 节 眼科手术麻醉的特点 眼内压和
2、眼心反射分别是内眼和外眼手术所涉及的两个重要问题，与麻醉关系极为密切。 眼科的一些疾病是全身疾病在眼部的表现。而眼科围术期用药又常干扰病人的正常生理，均 需特别引起重视。 一、眼内压与麻醉眼内压（intraocular pressure,IOP）为房水、晶体和玻璃体等眼球内容物作用于眼壁 的、超过大气的压力，简称眼压。正常值为 1.332.8kPa（1021mmHg ） 。眼压无性别差 异，40 岁以上者眼压略高于 40 岁以下者。两眼眼压差最高限在 0.4kPa （3mmHg）以内。眼 压脉搏性和呼吸性波动亦在 0.4kPa 以内。正常的眼压是保持眼内液体循环和维持晶体代谢 所必需。正常情况
3、下，房水生成与排出率及眶内容物（晶状体、玻璃体、房水和血液）的容 积处于动态平衡。凡影响房水循环、眼脉络膜血容量、中心静脉压、血压、眼外肌张力等因 素均可影响眼压。术中眼内压突然、急聚的升高可影响眼内血供，且有发生眼内容物脱出、 压迫视神经的危险，而眼压降低则增加网脱和玻璃体出血的发生率。 麻醉药和肌松药通过改变房水生成，影响房水流出道，或改变眼内血容量，影响中枢神 经系统(尤其是间脑)对眼外肌张力的调节或眼内血管平滑肌张力均能使眼压改变。氯胺酮使 眼外肌张力增高，升高眼压和颅内压，并引起眼球震颤。去极化肌松药琥珀胆碱作用开始时 可致眼外肌收缩，使眼压急剧升高。安定类镇静药使闭角型青光眼患者房
4、水流出通道受阻， 升高眼压。胆碱能阻滞药及交感胺类血管活性药均有散瞳作用，也可升高眼压。含氟吸入麻 醉药通过抑制中枢神经系统改善房水循环，松弛眼外肌，降低眼压。大多数静脉全麻药和镇 静药、麻醉性镇痛药、神经安定药等均有不同程度的降低眼压作用。静注异丙酚 1mg/kg 降 低眼压作用显著，尤其对已有眼压增高者。麻醉中的操作和管理也直接影响眼压。全身麻醉时，病人经历由清醒至麻醉与术毕由麻 醉转至清醒、保护性反射由抑制至恢复的过程。其中使眼压增高的要素有麻醉过浅、呛咳、 躁动、血压升高、呼吸道不通畅、呼吸阻力增大、动脉血二氧化碳分压升高、头低位以及任 何使颅内压增高的因素。为保持眼内压平稳、避免其升
5、高，麻醉的实施应有周到的设计和精心的管理。 二、眼心反射与麻醉眼心反射（oculocardiac reflex, OCR）是在压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌引起 的由迷走神经中介的心动过缓或心律紊乱。此反射弧的传入支为三叉神经的睫状长、短神经， 传出支为迷走神经心支和心内神经节。眼心反射产生心动过缓的个体差异较大，有的病人可 在心电图上无明显变化，而严重者心率减慢可达基础值的 50%以上，甚至心跳骤停。有报道 认为某些病人有所谓“眼心反射倾向性“，对所有迷走神经刺激会发生强烈心血管反应。眼心 反射在小儿斜视手术中最易发生，视网膜手术、眶内手术及眼球摘除术也时有发生。需要特 别注意的是首次刺激
6、引起的眼心反射最显著，且刺激强度越大，越易发生。全麻与局麻均可 发生，小儿较老年人常见。浅麻醉、缺氧或二氧化碳蓄积以及迷走张力增加时，眼心反射加重。术前应用阿托品可减少儿童眼心反射的程度，但对年长者则不明显。球后阻滞有预防 作用，但其本身也可引发眼心反射。当出现眼心反射时应暂停手术刺激，加深麻醉，静注阿 托品。如伴低血压，应加用血管收缩药，可选麻黄碱静注。 三、眼与全身性疾病某些全身性疾病部分表现在眼部，易于发现，所以常以眼科发病而就医。如脑瘤的阵发 性视物不清，眼肌型重症肌无力的眼睑下垂，血液病的结膜出血，糖尿病病人发生的糖尿病 性白内障，5 年以上患者还可出现眼底病变。小儿眼科病人常伴有先
7、天性疾病。80 年代初统 计，全身其他系统遗传病在眼部表现者有 323 种之多。其中相当部分遗传病对全身重要脏器 功能影响较大。如与晶状体疾病有关的综合症：马凡氏综合症,心血管受累。眼-脑-肾综合 症，先天性肾小管功能异常等。先天性白内障因代谢障碍引起，糖代谢障碍和氨基酸代谢障 碍多见，如半乳糖血症、酪氨酸血症、同型胱氨酸尿症。后者血小板粘度增高，易发生血栓， 已有全麻下发生血栓死亡的报道。眼病综合症麻醉前应注意其全身性疾病的进展情况，重要脏器功能受损严重程度，做 好围术期相应处理，才能防止术中意外的发生。 四、眼科麻醉的基本要求1. 不同的眼科手术对麻醉的要求不同。外眼手术麻醉的重点在于完善
8、的止痛、预防眼 心反射，内眼手术则为防止眼压升高和保持眼压稳定。2. 随着显微外科技术的发展，眼科手术已较以前更为精细和复杂。对于合作的成年患 者虽然相当部分手术可以在局部麻醉下施行，但局部麻醉难以克服患者的紧张焦虑心理。还 由于局麻止痛范围有限，对于时间长、刺激较强的手术，患者常感觉不同程度的疼痛和不适。 所以近年镇静止痛合用局麻受到欢迎和重视。3. 多数眼科浅表手术的全麻不要求术中控制呼吸，但要求麻醉清醒快而完全，无呛咳 和躁动，尤其复杂的眼底手术在清醒期更要平顺。4. 对于复位困难的视网膜脱离手术，术毕要求立即或尽可能短时间内改为俯卧位，以 提高复位手术的成功率。常规全麻似乎难以达到此要
9、求，而镇静止痛术在一定程度上可显示 其优越性。第 2 节 眼科麻醉的基本原则 一、麻醉前准备1. 注意并发症 患者中老年者比例大，并存呼吸、循环或内分泌系统疾病者相应较多。 小儿眼科病人常伴有先天性疾病。眼外肌疾病有关的综合征有类重症肌无力综合征，与重症 肌无力相似，不同点在于对非去极化肌松药敏感，但用胆碱酯酶抑制剂效果不明显，肌电图 表现与重症肌无力不同。糖尿病病人易发生糖尿病性白内障和出现眼底病变。2. 注意眼科用药的全身作用 眼科围术期用药常干扰病人正常生理，如散瞳与缩瞳药 不仅具有局部效果，且作用于植物神经，对全身循环、呼吸系统功能产生影响，与麻醉药和 （或）肌松药可产生相互作用。其中
10、拟胆碱药匹罗卡品和乙酰胆碱可引起心动过缓、支气管 痉挛。抗胆碱酯酶药依可碘酯、新斯的明、毒扁豆碱滴眼可延长琥珀胆碱肌松时间，并可抑 制酯类局麻药代谢，易发生毒性反应。抗胆碱药阿托品、后马托品与丁酰苯类、吩噻嗪类和 三环类抗精神病药物合用，使受体部位的抗胆碱作用增加。新福林用于散瞳，可升高血压。 受体阻滞剂噻吗洛尔（timolol） 、贝他根（betagan）用于控制眼压，全身吸收后可引起 心动过缓、心功能不全，哮喘者禁用。局部用药经鼻泪管流入鼻腔，经鼻粘膜可迅速吸收入 血。为减少药物吸收，在表面滴药后闭目压迫鼻泪管入口处 12min。青光眼病人为了降低眼压而长期服用乙酰唑胺（Diamox） ，
11、可引起低血钾和代谢性酸中毒，围术期需注意纠正。甘露醇使血浆胶体渗透压升高，组织脱水，降低眼压，心功能不全 者慎用。3. 麻醉前用药 麻醉前用药的目的除了使病人镇静，抑制呼吸道粘膜腺体和唾液分泌 外，还要考虑减少麻醉中植物神经反射，减少恶心、呕吐，维持稳定的眼压。麻醉前用药剂 量的抗胆碱药不会对眼压产生明显影响。阿托品不仅可有效地抑制呼吸道分泌物，还可在一 定程度上预防术中眼心反射。小儿麻醉前阿托品的剂量要足，一般剂量为 0.02mg/kg 肌注。 安定有抗焦虑、遗忘作用，并能对抗氯胺酮的兴奋作用，如控制其用量在 0.1mg/kg 以内， 一般不会使眼压升高。咪唑安定起效快，半衰期短，肌注剂量
12、0.070.1mg/kg，效果满意。 杜冷丁、吗啡有镇静镇痛作用，但易致恶心呕吐，仅用于剧痛者，如与氟哌啶合用则有加强 镇痛、减少呕吐的作用。1 岁以内婴儿可只用阿托品。 二、麻醉的实施（一）局部麻醉成年人外眼手术和简单的内眼手术均可在局部麻醉下进行。眼部神经支配涉及第 II 至 第 VI 对颅神经和植物神经系统。眼肌由第 II、IV、VI 对颅神经支配。眼球的感觉神经来自 三叉神经，传导疼痛等躯体感觉。副交感神经节后纤维（源于动眼神经内脏运动纤维）支配 瞳孔括约肌和睫状肌，交感神经节后纤维支配瞳孔开大肌（图 45-1） 。局部麻醉为表面麻醉、 结膜下浸润、球后阻滞、球周阻滞。80 年代以来，
13、球周麻醉（peribulbar anesthesia）得 到推广应用。该方法将局麻药注射到肌椎外，再向肌椎内渗透。对内眼手术安全、有效，并 发症少。为创造有利的内眼手术条件，有人主张增加面神经的颞支和颧支阻滞，可消除眼轮 匝肌和其他面部肌肉运动。 图 45-11. 表面麻醉 角膜化学烧伤处理、角膜或结膜表面的异物取出、结膜裂伤缝合，均可 选用表面麻醉，间或辅助神经阻滞麻醉。常用 0.25%1%盐酸丁卡因滴入结膜囊，13min 内 生效，显效时间为 1020min，可持续 12 小时。点药后 30 秒内出现轻度球结膜充血，无 扩大瞳孔与收缩血管作用，对角膜无明显影响，但高浓度的丁卡因可引起角膜上
14、皮脱落。当 角膜损伤后丁卡因吸收迅速，因该药毒性较大，可改用 2%利多卡因。手术中保持角膜湿润， 不宜用表面麻醉剂湿润角膜，以免损伤角膜上皮。2. 上直肌鞘浸润麻醉 主要目的是在作上直肌牵引线时，防止疼痛反应。方法：患者 向下注视，暴露上半部眼球，针尖于角膜缘后 78mm 穿过结膜和筋膜囊旁注射 0.51ml 局麻 药。注意不可穿通肌肉，以免发生血肿。3. 球后阻滞麻醉 球后麻醉(retrobulbar anesthesia)是一种将麻醉剂直接注入肌椎 内，以阻滞睫状神经节和睫状神经的麻醉方法。此方法不仅可使眼球完全麻醉，眼外肌松弛， 而且还能降低眼压。睫状神经节(ganglion cilia
15、re)位于眶尖，距视神经孔约 10 mm 处，在 眼动脉外侧，外直肌和视神经之间，并紧贴视神经。睫状神经节为灰红色略呈四边形的小体， 大小约 2mm1mm。节后有三个根：长根为感觉根；短根为运动根，含有至虹膜括约肌、扩 约肌、睫状肌的纤维；交感根来自颈内动脉的交感神经丛，并与长根合并，含有至瞳孔开大 肌与收缩眼血管的纤维（图 45-2） 。睫状神经节向前发出睫状短神经，约 610 支，在视神 经周围穿过巩膜，在巩膜与脉络膜之间向前分支至虹膜、睫状体和角膜。 图 45-2 球后麻醉方法 患者平卧，嘱向鼻上方注视，皮肤消毒后，用 5 号牙科针头(不能过于尖 锐)，由眶下缘中外 1/3 交界处(图
16、45-3)先平行眶底垂直向后进针至赤道部，然后转向球后， 从外直肌与下直肌之间缓缓推进，在肌椎内直达球后。针尖的斜面朝向眼球，进针深度不得 超过 35mm，使针尖恰好位于睫状神经节和眼球后壁之间(图 45-3)，回吸无血时，即可注入 局麻药 2.53ml。出针后嘱患者闭合眼睑，并轻轻下压眼球片刻，可预防出血，有利于局麻药扩散及降低眼压。 图 45-3球后麻醉成功的体征：上睑下垂，眼球固定，轻度外斜，角膜知觉消失，瞳孔扩大，虹 膜、睫状体及眼球深部组织均无痛觉，而且由于眼外肌张力的减低，使眼压也相应地降低。球后麻醉的并发症 （1）球后出血：其发生率多报导为 13%，因球后注射损伤血管所致。 如刺破静脉则出血比较缓慢，应立即用手掌压迫眼球，一般压迫 1min 后放松 10 秒钟，直到 出血停止。继续压迫 5min 左右，待眼睑松弛后，仍可继续手术。如动脉出血，眶压迅速增 高，眼球突出，眼睑紧闭，必须暂停手术，压迫止血并用绷带包扎，待 23 天后根据情况再 行手术。最严重者可因眼眶压力增高导致视网膜动脉阻塞，最后发生视神经萎缩。为避免
