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1、20142014年美国成人高血压治疗指南年美国成人高血压治疗指南(JNC8)【(JNC8)【完整版完整版】2013-12-18 15:46 来源：丁香园作者：箫砚字体大小：JNC8JNC8九条推荐：九条推荐：表1 2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表推荐推荐内容内容推荐等级推荐等级推荐一在60岁的一般人群中，在 收缩压（SBP）150mmHg 或 舒张压（DBP）全90mmHg 时 起始药物治疗，将血压降至 SBP =140/90 mm Hg ）仍然有效。血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。血压治疗目标值血压治疗目标值新指南对以上三个问题的回答总体概括如下：60岁以上老
2、年高血压患者的高血 压治疗目标值应为 150/90 mm Hg；30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。 但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持， 30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。因此专家组推荐， 这类人群的高血压治疗目标应低于140/90 mm Hg。此外，对于60岁以下罹患高 血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐 的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。高血压治疗起始用药高血压治疗起始用药对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者） ，指南推荐起始用药 包括 ACEI 类药物、AR
3、B 类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人 高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者） ，推荐起始用药为钙通道阻滞剂或 噻嗪类利尿剂。此外，指南推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起 始或继续抗高血压治疗时，应该使用 ACEI 类药物或者 ARB 类药物，以改善肾脏 功能。表3 基于证据的降压药物剂量表药物药物 类别类别药物名称药物名称初始每初始每 日剂量日剂量RCTRCT 中的中的 目标剂量目标剂量 （mgmg）每每 日日 服服 药药 次次 数数卡托普利50150-2002依那普利52012ACEI赖诺普利10401依普罗沙坦(Eprosartan)400600-80012坎地
4、沙坦412-321氯沙坦5010012缬沙坦40-80160-3201ARB厄贝沙坦753001 受体阿替洛尔25-501001阻滞 剂美托洛尔50100-20012氨氯地平2.5101地尔硫卓缓释剂120-180 3601CCB尼群地平102012苄氟噻嗪 （Bendroflumethiazide）5101氯噻酮 （Chlorthalidone）12.512.5-251氢氯噻嗪12.5-50 25-100*12噻嗪 类利 尿剂吲达帕胺1.251.25-2.5 1表4 降压治疗方案的调整策略表策略策略描述描述细节细节如果服用第1种 药物的初始剂量 未达标，应逐渐 滴定到最大剂量 以达到目标血压
5、；A先选用一种 药物治疗， 逐渐增加至 最大剂量， 若血压仍不 能达标则加 用第二种药 物；如果加至推荐 的最大剂量血压 仍未达标，则添 加第2种药物（噻 嗪类利尿剂 /CCB/ACEI/ARB） 然后逐渐滴定至 最大剂量以达到 目标血压；如果使用两 种药物血压仍 未达标，则选 用第三种药物 （噻嗪类利尿 剂/ CB/ CEI/ RB） ，避免 ACEI 和 ARB 联 合使用。将第 3种降压药物 逐渐滴定至最 大剂量以达到 目标血压。B先选用一种 药物治疗， 在增加至最 大剂量之前 加用第二种 药物；先选用一种药 物治疗，在增加 至最大剂量之前 加用第二种药物， 将两种药物逐渐 滴定至推荐的
6、最 大剂量以达到目 标血压；起始治疗时即 采用2种药物联合， 可以是自由处方 联合或者单片固 定剂量复方制剂C起始治疗时 即采用2种 药物联合， 可以是自由 处方联合或 者单片固定 剂量复方制 剂部分委员会成 员推荐，若基线 收缩压160mmHg 或舒张压 100mmHg，或患 者血压超过目标 血压20/10mmHg， 可直接启动两种 药物联合治疗表5 不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐表指南指南人群人群目标血压目标血压 （mmHg)mmHg)起始药物选择起始药物选择60岁的一 般人群150/90 非黑人：噻嗪类 利尿剂、 ACEI、ARB 或 CCB60岁的一 般人群140/9
7、0黑人：噻嗪类利 尿剂或 CCB糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、 ACEI、ARB 或 CCB2014高血压 指南 （JNC8）慢性肾脏病 （CKD）140/90ACEI 或 ARB一般非老年 人群140/90 受体阻滞剂、 利尿剂、 CCB、ACEI 或 ARB80岁的一 般老年人群150/90 80岁的一 般人群150/90 糖尿病140/85ACEI 或 ARBCKD（无蛋 白尿）140/90ACEI 或 ARBESH/ESC 2013CKD（有蛋 白尿）130/90 80岁的一 般人群140/90噻嗪类利尿剂、 受体阻滞剂 （60岁） 、 ACEI（非黑人） 或 ARB80岁的一 般人
8、群150/90 130/80合并额外的 CVD 风险者：ACEI 或 ARB糖尿病不合并额外的 CVD 风险者： ACEI、ARB、噻 嗪类利尿剂或二 氢吡啶类钙通道 阻滞剂 （DHPCCB）CHEP 2013慢性肾脏病 （CKD）140/90ACEI 或 ARBADA 2013糖尿病140/80ACEI 或 ARBKDIGO 2012CKD（无蛋 白尿）140/90ACEI 或 ARBCKD（有蛋 白尿）130/80 80岁的一 般人群140/9055岁：ACEI 或 ARBNICE 2011 80岁的一 般人群150/9055岁，或黑人： CCB黑人，低危 人群135/85利尿剂或 CCB
9、ISHIB 2010 靶器官损伤 或 CVD 风险130/80 专家点评：专家点评：HaroldHarold C.C. Sox,Sox, M.D.M.D.：新指南证据级别更有说服力：新指南证据级别更有说服力Harold C. Sox, M.D.，达特茅斯学院教授 Harold C. Sox, M.D.指出，新版指南以及撰写指南的专家小组权威性更高。他 指出，评价指南是否权威，可以从以下四个方面进行考察：1，指南中最可信的 部分是什么？2，指南是如何撰写制定的？3，撰写指南的专家小组成员扮演何 种角色？4，指南获取公众信任的途径是什么？Harold 博士认为，从这四个角度来看，新版指南权威性更高
10、。HowardHoward Bauchner,Bauchner, M.D.M.D.：可预见的学界争论，欢迎探讨：可预见的学界争论，欢迎探讨Howard Bauchner, M.D. ，JAMA 杂志主编 近年来，在美国编写临床指南越来越复杂而且争议声越来越大。比如，美国传 染病协会在制定莱姆病诊疗指南后却一直忙于处理冗杂的法律程序；美国预防 工作小组在更新关于女性乳房钼靶检查的推荐建议后，引起了医生以及公众的 很大争议。今年6月份，NHLBI 宣布退出制定临床指南，转而挑选特定的机构来 编写临床指南，比如，挑选 ACC 以及 AHA 协会来编写临床指南。新指南制定过程非常严谨、客观，这对于提高
11、医生诊疗效果、改善患者健康具 有重要意义；同时，医学期刊也有责任来客观的推广这一重要指南。JAMA 期刊 很荣幸可以刊登这份指南，我们可以预见新指南可能引起的学界争论，我们也 很欢迎这样的学术探讨。EricEric D.D. PetersonPeterson：未来还需更多临床研究：未来还需更多临床研究Eric D. Peterson，杜克大学医学中心教授 Eric D. Peterson 博士指出，在可预见的未来里高血压治疗仍存争议，未来还 需更多地临床研究。他指出，首先，需要进行更多地 RCT 研究来明确不同患者群体中需要进行干预 的血压水平。其次，提倡建立一个调查小组，以便对高血压的综合诊疗指南进行更新。这样， 新指南就可以与既往存在心血管疾病风险的高血压人群的治疗指南相契合；同 时也会和心血管预防策略相契合。第三，从指南规范转换为诊疗措施的一些环节还需要深究。比如，如果在临床 实践中，某些指南治疗目标可能比较刻板并且难以实施，那么此时我们有必要 对临床的实际诊疗过程进行审核。最后，一旦需要进行治疗的血压水平明确之后，医生和患者均应合力达到这些 目标水平。
