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1、烧伤病人麻醉与围手术期并发症新进展(摘要）范秋维上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 200025 |烧伤病人麻醉包括术前急救，术中麻醉处理，术后复苏室恢复及 ICU 治疗工作。大面积烧伤是一种严重的创伤，除局部组织遭受严重的破坏外，内脏功能发生显著的改变。早期需反复切痂植皮，后期需要整形，麻醉医生必须全面熟悉烧伤病理生理和病情变化发展，掌握紧急气道、呼吸和循环处理措施，熟悉手术特点和根据病情选择合适的麻醉方法和药物，以及预防和治疗术中和术后的并发症。一、烧伤病理生理和临床分期烧伤病理生理依病程大致分为三期：（一）急性体液渗出期(休克期)(二)感染期(三)修复期二、 术前病情估计全面的麻醉前估
2、计应包括以下几个方面：烧伤伤情判断，是否有吸入性损伤；术前各脏器功能系统评估；气道评估，估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受力，选择合适的麻醉方法和麻醉药。三、围麻醉期紧急处理（一）维持循环稳定，积极抗休克治疗大面积深度烧伤后常出严重烧伤休克。为防止低血压、低灌注和休克，输液和输血是抗休克的主要措施。 （二）紧急气管插管或气管切开以解除梗阻和维持呼吸功能稳定吸入性损伤按病情严重程度分为轻、中、重三类。吸入性损伤的治疗涉及到代谢及内环境稳定紊乱、肺部功能性病理生理变化，以及常合并其它损伤，故治疗时应据其病程的阶段性变化，给予相应的对症处理。 四、烧伤手术常用麻醉方法和麻醉药物（一）局部麻醉局部浸润
3、麻醉和区域阻滞麻醉多用于小面积取皮和植皮。 上肢手术原则上都可采用神经阻滞麻醉。适用中小面积和单纯肢体烧伤的切痂植皮以及晚期整形手术。蛛网膜下腔阻滞即脊麻为一简单易行、行之有效的麻醉方法，适用下腹部、会阴部及下肢植皮以及整形手术。（二）全身麻醉1、静脉麻醉： 对烧伤手术有一定优点，如诱导平稳、对呼吸道无刺激，方法简单，药物选择有较大余地。（1）氯胺酮麻醉（2）微泵静注异丙酚芬太尼复合全麻用于烧伤病人 2、吸入麻醉在烧伤植皮和晚期整行手术麻醉中应用越来越多。 3、静吸复合：采用静脉麻醉药诱导插管，然后吸入麻醉药和静脉麻醉药联合应用维持麻醉，此法是目前国内普遍采用的麻醉方法。 （三） 与烧伤有关的
4、麻醉药物使用注意点血钾升高幅度与创伤面积以及去神经支配的肌纤维多少有密切关系。在大面积烧伤 24 小时至 2 年内绝对禁用琥珀胆碱。烧伤患者多次削痂植皮手术麻醉时对非去极化肌松药有耐药性，其用量明显增大，如维库溴铵、阿曲库铵是非烧伤患者用量的 3 至 5 倍。烧伤患者多次削痂植皮手术麻醉时麻醉性镇痛药用量明显增大，因为烧伤病人表观分布容积增大以及耐药性增强，对麻醉性镇痛药需求量明显增加。五、 烧伤患者麻醉特点（一）监测困难烧伤病人应建立基本的无创监测，包括心电图、血压、脉搏氧饱和度、呼气末 CO2 分压和中心体温等监测。呼气末 CO2 分压结合动脉血气分析对判断循环容量状况很有帮助。对于严重烧
5、伤或循环不稳定的患者，宜采取有创监测，包括中心静脉压（CVP） 、及尿量监测等。对伤情严重程度的判断和衡量治疗措施是否有效均具有重要价值。（二）吸入性气道损伤病人，麻醉处理的关键在于改善病人的呼吸功能，纠正低氧血症，术中良好的镇静和镇痛，维持循环功能稳定。（三）静脉通道的建立 大面积烧伤病人由于浅表静脉损伤，常无法进行外周静脉穿刺，术前常需行深静脉穿刺或静脉切开。 （四）手术麻醉次数多，时间长, 严重烧伤病人的病程长，在整个治疗过程中需接受多次手术和麻醉，烧伤面积越大所需手术次数越多，多次麻醉则需考虑病人对药物产生的耐受性、耐药性。（五）术中体位改变 大面积烧伤病人的植皮手术，多需在不同部位进
6、行，因此手术过程往往要改变体位。麻醉中体位的突然改变常常是导致麻醉并发症的重要原因之一。六、 常见烧伤手术和烧伤整形手术麻醉选择每一种麻醉方法在选用时，除参考其固有的适应与禁忌、优点与缺点外，麻醉医师需考虑周全，权衡利弊，术前须与病人及其家属充分沟通，还应根据麻醉医师自己的技术水平和经验、病人的全身情况及手术要求等条件来决定。七、烧伤患者围手术麻醉期并发症（一）寒战（二）术后低体温和复温过程中发生“复温休克”(三)急性呼吸窘迫综合征（ARDS）(四)急性肾功能衰竭 (五)多器官功能衰竭(六)凝血障碍和 DI(七)与手术体位相关的并发症Ceber M, Salihoglu T. Ketamine may be the first choice for anesthesia in burn patients. J Burn Care Res 2006;27:760-762. Singer AJ, Dagum AB. Current management of acute cutaneous wounds. N Engl J Med. Sep 4, 2008;359(10):1037-46. Orgill DP. Excision and skin grafting of thermal burns. N Engl J Med. 2009, 360(9):893-901.
