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1、年年X 年年 X 月月 X 日日 17:20:14 首次病程首次病程记录记录患者 XXX, 性别:男, 年龄：32 岁,农民。因“转移性右下腹疼痛半天”于 X 年年 X 月月 X 日日 16:50:10 由门诊以“阑尾炎”收入住院。值班医师于 X 年年 X 月月 X 日日 16:58:40 到病房及时查视患者。病例特点：病例特点：1、 、现现病史：病史：患者于今早无明显诱因感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，未在院外诊治，急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“阑尾炎”收住院。入院症见：患者感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行
2、性加剧，转移至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、便秘。2、既往史：、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3、体格、体格检查检查： ：T:36 P:78 次/分 R:19 次/分 BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大
3、等圆，直径约 2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼
4、吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间 0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78 次/分，S1、S2 正常，无 S3、S4，律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊
5、间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力 5 级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄腻，脉滑数。4、 、专专科情况：科情况：患者急性痛苦病容，右下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，右下腹摸及包块。余未见特殊。5、 、辅辅助助检查检查： ：血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。其他检查已开等待回报。拟
6、诊讨论拟诊讨论： ：中医辨病辨中医辨病辨证证依据：依据：因“转移性右下腹疼痛半天”入院，故当属祖国医学“肠痈”范畴。患者平素嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，故见恶心呕吐，纳呆。糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈，湿热之邪蕴于肠道，热盛肉腐化而为痈故见腹痛、发热口渴、湿热下注故见小便短赤，大便干结，舌红、苔黄腻，脉滑数，均属湿热证之象。四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医肠痈，湿热证辨病辨证范畴，病性属实，病位在大肠，患者发病时间短，来诊及时，预后当可。西医西医诊诊断依据：断依据：1、 、患者感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转至右下腹疼痛半天。2、 、患者急性
7、痛苦病容，右下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，右下腹摸及包块。3、 、血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。中医中医鉴别诊鉴别诊断：断：1、 、与胃痛鉴别：胃痛与肠痈有相似的症状，但胃痛病位主要在胃，胃疼部位亦以胃脘为主，兼见嗳气频作，嘈杂吞酸，患者现以右下腹部疼痛为主可鉴别。2、 、与石淋鉴别：石淋发作时腰腹绞痛，痛引前阴，可见小便涩痛频急，或伴有排尿中断、尿血。故可鉴别。西医西医鉴别诊鉴别诊断：断：1、 、胃、十二指肠溃疡穿孔穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，似急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直
8、，肠鸣音消失，可出现休克。多有肝浊音界消失，X 线透视或摄片可有腹腔游离气体。如诊断有困难，可行诊断性腹腔穿刺,故可与之鉴别。2、 、右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，为突发性绞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛剧烈，但体征不明显。肾区叩痛，尿液检查有较多红细胞。B 型超声检查表现为特殊结石声影和肾积水等。医|学教育网搜集整理 X 线摄片约 90%在输尿管走行部位可显示结石影,故可鉴别。入院入院诊诊断：断：中医诊断：肠痈 湿热证西医诊断：阑尾炎诊疗计诊疗计划：划：1、 、外科护理常规级护理、清淡饮食。2、 、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。3、 、西医予抗感染等治疗、如症状不缓解，择期手
9、术。中医四诊合参，辩证拟方，以通腑泄热、利湿解毒，拟大黄牡丹汤加减。方药如下：大黄 10g 丹皮 15g 桃仁 12g 芒硝 10g（另包冲服）青皮 12g 枳实 15g 厚朴 15g 全瓜蒌 12g赤芍 15g 薏仁 12g 黄芪 15g 败酱草 12g公英 30g 皂刺 20g 甲珠 10g 白花蛇舌草 15g3 剂煎服法：煎服法：头煎加冷水 500ml，浸泡 1 小时，文火煮沸 30 分钟，取汁 150ml，二煎加冷水 300ml，取汁 150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。 （患者拒服中药暂未开）4、 、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。中药保留灌肠：方药如下：银花 10
10、g 公英 30g 丹参 10g 连翘 5g地丁 5g 延胡索 10g 败酱草 10g 土茯苓 10g水煎取液，适宜温度，保留灌肠，每日一次。 5、 、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。6、 、请示上级医师指导治疗。经治医师：XXX 手签：X 年年 X 月月 X 日日 08:50:10 首次主任首次主任查查房房 今早 X 科主任查房，患者诉右下腹疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、便秘。查体：T:36.8 P:72 次/分 R:19 次/分 BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅
11、表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率 72 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，右下腹摸及包块。液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，
12、肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，左下肢青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，其余关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌质暗紫，苔薄白，脉沉涩。X 主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。2、中医辨病辨证正确。3、西医诊断明确。4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。5、中西医结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。其余治疗不变，继续观察病情变化。上级医师：XXX 手签：
