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1、第四章 医疗质量安全管理与持续改进（核心条款）【】 1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 2有缩短平均住院日的具体措施。 （1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如 患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。 （2）有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。 3应用“临床路径”控制患者平均住院日。 【】符合“C”，并 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措 施。4574 对各临床科室出院患 者平均住院日有明确 的要求。 （重点）三级核心条款三级核心条款【】符合“B”，并 平均住院日达到控制目标。4575 对住院时间超过 30
2、天的患者进行管理与 评价。 （重点）【】 1对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 2科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记 录。435对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技 术能力与质量绩效的评价。 【C【 1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术 人员实行授权的管理制度与审批程序。 2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 【】符合“”，并 1主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 3.抽出中无一例违反相关规定的行为。43
3、51 实行高风险技术操作 的卫生技术人员授权 制度。 （重点）三三级级核心条款核心条款 二二级级核心条款核心条款【】符合“”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 【C【 1有诊疗技术资格许可授权考评组织。 2有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 3申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主 管部门审核批准。 4有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 【】符合“”，并 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理， 有授权管理的完整资料。4352 建立相应的资格许可 授权程序及考评标准， 对资格许可授权实施 动态管理。 （重点）三三级级核心
4、条款核心条款【】符合“”，并 医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展 手术的案例。3有主管部门监管。【】符合“C”，并： 主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措 施。三三级级核心条款核心条款【】符合“B”，并 根据对超过 30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。【C【 1为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、 可能出现的问题与对策等。 3根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 【】符合“”，并 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。4622 根据临床诊断、病情 评估的结果
5、与术前讨 论，制订手术治疗计 划或方案。 （重点）二二级级核心条款核心条款【】符合“”，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。【C【 1医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的 数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 （4）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。 2定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的 手术治疗能力与质量水平。 【】符合“”，并 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。4682 医院
6、对手术科室有明 确的质量与安全指标， 医院与科室能定期评 价，有能够显示持续 改进效果的记录。 （ 重点）三三级级核心条款核心条款【】符合“”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 【C【 1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重 要依据。 4对临床手术科室医师与护理人员培训。 【】符合“”，并 主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。4683 有“非计划再次手术” 的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体 系。 （重点）二二级核心条款级核心条款 三级
7、核心条款三级核心条款【】符合“”，并 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。【】 1手术台与麻醉后复苏室床位比31。 2麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施 麻醉的麻醉医师。 3复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监 护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需 求。 【】符合“”，并 1对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。 2对设施设备进行定期维护。 4751 麻醉后复苏室合理配 置，管理措施到位 （重点）三级核心条款三级核心条款【】符合“”，并 配置符合规定要求，管理措施到位。 【】 1有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 2
8、患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 3转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 评分），评价结果 记录在病历中。 4有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。 5准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。 【】符合“”，并 1科室定期自查、分析、整改。 2主管部门进行检查、反馈，有改进措施。4752 有麻醉复苏室患者转 入、转出标准与流程。 （重点）三级核心条款三级核心条款【】符合“”，并 患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。【】 1医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 2有明确的会诊时限规定。 3相关科室与人员均能知晓与遵循。 【】符合“”，并 主管部门履行监管责任
9、，对存在问题与缺陷有改进措施。4843 有保证相关人员及时 参加急诊抢救和会诊 的相关制度。其他科 室接到急诊科会诊申 请后，应当在规定时 间内进行急诊会诊。 （重点） 三级核心条款三级核心条款【】符合“”，并 有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊 记录完整，持续改进会诊质量。4911 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行） 的基本要求。 49111 重症医学科布局、设 备设施符合重症医 学科建设与管理指南 （试行）的基本要求。【】 1重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科建设与 管理指南（试行）的基本设备要求。 2信息系
10、统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。Comment U1: 二级未要求Comment U2: 1.重症监护患者入住、 出科符合指征80%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达 20%。 3.科室内有定期质量评价。Comment U3: 1.重症监护患者入住、 出科符合指征90%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达 30%。 3.职能部门履行监管职责。【】符合“”，并 1重症医学科每床使用面积不少于 15 平方米，床间距大于 1 米，最 少配备一个单间。 2有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 3信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。（重点）三级核心条款三级核心条
11、款【】符合“”，并 重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短， 为患者诊疗提供及时支持。【】 1重症医学床位占医院总床位的 2%5%。 2医师人数与床位数之比081，护理人员人数与床位数之比达到 2531。 3保持适宜的床位使用率，每天至少应保留 l 张空床以备应急使用。 4医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立 工作能力。 【】符合“”，并 1重症医学床位占医院总床位的大于 5%且小于 8%。 2床位使用率控制在 85%。 3科主任具有副高级专业技术职务任职资格。 4护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。49112 重症医学床位设置与 人力资源配置符合
12、 重症医学科建设与 管理指南（试行）的 基本要求。 （重点）三级核心条款三级核心条款【】符合“”，并 1重症医学床位占医院总床位的比例达到 8%。 2床位使用率控制在 75%。 3科主任具有主任医师资格。 492 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科 符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评 价改进措施的有效性。 【】 1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 4有抗菌药物使用与管理的相关规
13、定。 5有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 6有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相 关岗位职责和履职要求。 【】符合“”，并 1科室内有定期质量评价。 2主管部门履行监管职责。4921 有重症医学科工作制 度、岗位职责和技术 规范、操作规程。重 症监护患者入住、出 科符合指征，实行“危 重程度评分”。 （重 点）二级二级核心条款核心条款 三级核心条款三级核心条款【】符合“”，并 1转入转出患者与标准的符合率90%。 2抗菌药物合理使用率90%。 3疾病严重程度评估率达到 100%。【C】 1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 2.有消毒剂管
14、理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 3.有医疗废物管理相关规定及措施。 4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性 感染等相 关制度及措施。 5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”，并 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措 施。4.8.4.1 有医院感染管理相关 规定，对呼吸机相关 性肺炎、导管所致血 行性感染、留臵导尿 管所致泌尿系感染有 预防与监控方案、质 量控制指标，并能切 实执行。（）二级二级核心条款核心条款【A】符合“B”，并 1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 2.通过运用监控指标比较与分
15、析的结果，体现院感控制的改进成效。【C】 1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人： （1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容 纳入工作安排。 （2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药 物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。 （3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。 2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人： （1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入 医师能力评价。 （2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”,并 1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。4.1
