药历-心内科

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1、1*医院药历医院药历建立日期： 2013 年 01 月 23 日 建立人： 姓名性别女出生日期1953 年 10 月 03 日住院号住院时间： 2013 年 1 月 3 日出院时间： 2013 年 1 月 16 日不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无烟、酒等不良嗜好既往病史：患者既往无肝炎、结核病史，无冠心病病史，无手术外伤史既往用药史：培垛普利片 4mg qd 阿司匹林肠溶片 100mg qd单硝酸异山梨酯缓释片 30mg qd 盐酸曲美他嗪片：20mg tid家族史：无家族遗传病史过敏史：无食物、药物过敏史药物不良反应及处置史：无 入院诊断：1. 高血压 3 级 极高危组 高血压性心脏病 双房长

2、大 房颤心律 心功级出院诊断：1. 高血压 3 级 极高危组 高血压性心脏病 双房长大 房颤心律 心功级临床诊断要点：临床诊断要点：1. 高血压 3 级 极高危组 高血压性心脏病 双房长大 房颤心律 心功级：患者发现血压升高 8 年，最高达到 3 级标准，既往有脑出血病史，出现心累、气紧，查体心脏临界，心房纤颤，既往我院住院诊断。2. 慢性肾功不全：既往院外诊断明确2治疗原则治疗原则： 1. 老年性高血压：（1）非药物降压：控制体重、合理膳食、增加体力活动（2）药物降压：老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步降压，尤其在体质较弱的病人，许多老年病人需要两种或更多药物控制血压，由于老年人

3、血压降低难度大，故老年人的收缩压目标为降至 150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低2. 房颤心律 心功级：（1）控制房颤心律（2）改善心功能药物治疗日志药物治疗日志20132013 年年 1 1 月月 3 3 日日 首日病程分析首日病程分析 老年女性患者，因“发现血压升高 8 年，心累气紧 1+月，左股骨摔伤 2 天”入院。主诉：主诉：8 年前因突发头晕、呕吐在院外测血压：220/？mmHg，住院治疗后好转（具体不详） ，1+月前无明显诱因出现心累、气紧、活动后加重，夜间阵发性呼吸困难，于我院住院，予扩管，利尿，降压，抗血小板凝集等治疗后好转，外院继续服用：培垛普利片 4mg qd，阿司

4、匹林肠溶片 100mg qd，单硝酸异山梨酯缓释片 30mg qd，盐酸曲美他嗪片：20mg tid，2 天前患者不慎左股骨摔伤，心累、气紧症状再次发作，急诊入院治疗。入院检查入院检查：T：36.5，P：70 次/分，R：20 次/分，BP：110/70mmHg，心电图示：房颤心律 随机血糖：6.7mmol/L入院查体：入院查体：双肺底未闻及干湿鸣音，心脏临界，律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，左下肢制动。入院诊断：入院诊断：1.高血压 3 级 极高危组 高血压性心脏病 双房长大 房颤心律 心功级 入院治疗：入院治疗：类型 医嘱内容 用 量用

5、法护理内科护理常规 一级护理处置吸氧 心电监护6膳食低盐低脂饮食药疗盐培哚普利片（雅施达）4mg po qd 降 压单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多）30mg po qd扩 管盐酸曲美他嗪片（万爽力）20mg po tid营养心肌地高辛0.125mg po qd强心 控制心室率5%葡萄糖注射液单硝酸异山梨酯冻干粉针（平福）100ml25mg ivgtt bid扩 管用药分析用药分析：1. 地高辛的使用：（1）正性肌力作用：本品选择性地与心机细胞膜 Na+-K+ATP 酶结合而抑制该酶活性，使心肌细胞膜内外Na+K+主动偶联转运受损，心肌细胞内 Na+浓度升高，从而使肌膜上 Na+Ca2+交换趋于活

6、跃，使细胞浆内 Ca2+增多，肌浆网内 Ca2+储量亦增多，心肌兴奋时，有较多的 Ca2+释放；心肌细胞内 Ca2+浓度增高，激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力。（2）负性频率作用：由于其正性肌力作用，使衰竭心脏心输出量增加，血流动力学状态改善，消除交感神经张力的反射性增高，并增强迷走神经张力，因而减慢心率。此外，小剂量时提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，可增强其减慢心率作用。大剂量(通常接近中毒量)则可直接抑制窦房结、房室结和希氏束而呈现窦性心动过缓和不同程度的房室传导阻滞（3）心脏电生理作用：通过对心肌电活动的直接作用和对迷走神经的间接作用，降低窦房结自律性；提高普肯野氏纤维自律性；减慢房

7、室结传导速度，延长其有效不应期，导致房室结隐匿性传导增加，可减慢心房纤颤或心房扑动的心室率；由于本药缩短心房有效不应期，当用于房性心动过速和房扑时，可能导致心房率的加速和心房扑动转为心房纤颤；缩短普肯野氏纤维有效不应期。（4）地高辛直接增强迷走神经的活性，可作用于多个部位，如敏化窦弓及心内压力感受器、兴奋迷走中枢而增强迷走神经传出冲动、增强心肌对乙酰胆碱的敏感性等。地高辛的迷走效应是其减慢心率和治疗室上性心律失常的主要依据。（5）中毒量时地高辛则增强交感神经的活性，包括激活交感神经中枢及外周的作用。同时重度抑制 Na+-K+-ATP 酶使胞内 Na+、Ca2+大量增加K+明显减少而引起各种心律

8、失常。2. 患者心功能级，按照慢性心力衰竭处理，现心衰治疗，主要从扩管、利尿、强心、辅以神经体液因子治疗（如醛固酮受体拮抗剂（螺内酯） 、 受体阻滞剂、ACEI/ARB） 。现患者双下肢不肿，双肺未闻及干湿6啰音，心衰症状不明显，因此可暂不适用或者小剂量使用利尿剂，患者既往有痛风病史，需慎用噻嗪类利尿剂，且现患者血压维持在 110/80mmHg 左右，是较理想的，因此暂不加用利尿剂和 受体阻滞剂，以免引起血压进一步下降，引起全身各脏器处于低血供状态。20132013 年年 1 1 月月 4 4 日日 患者未诉胸闷、胸痛症状，心累、气紧缓解，查体：T：36.5，P：70 次/分，R：20 次/分

9、，BP：110/70mmHg，颈静脉（） ，双肺底未闻及干湿鸣音，心脏临界，律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿。辅查：血常规：WBC：16.310E9/L，RBC：4.4710E12/L，HGB：142g/L，PLT：10310E9/L，血生化：GLU：4.98mmol/L，CHO：4.25mmol/L，AST：39U/L，ALT：23U/L，LDH：481U/L，LDL-C：2.40mmol/L，HDL-C：1.43mmol/L，CK：39U/L，CK-MB：9.0U/L，K：4.78mmol/L，Na：135.1mmol/L，Ur：13.53mmol/L，Cr：14

10、0.3umol/L 凝血全套正常。大便、小便常规均正常，治疗上做以下调整。用药变更用药变更：加用硫酸氯吡格雷片 75mg qd药师分析药师分析：硫酸氯吡格雷为血小板聚集抑制剂，能选择性地抑制 ADP 与血小板受体的结合，不可逆地改变血小板ADP 受体，随后抑制激活 ADP 与糖蛋白 GPb/a 复合物，从而抑制血小板的聚集。本品也可抑制非 ADP 引起的血小板聚集，不影响磷酸二酯酶的活性。在此使用硫酸氯吡格雷主要防治因心房纤颤引起的血小板凝集。在房颤的治疗指南中指出房颤的高危患者建议使用华法令抗凝预防心房附壁血栓形成，对于低危病人建议使用阿司匹林肠溶片抗血小板粘附。患者属于房颤低危组，因此建议

11、在没有阿司匹林肠溶片禁忌的情况下，选用阿司匹林肠溶片抗血小板凝集。20132013 年年 1 1 月月 5 5 日日 患者目前诊断考虑：1.高血压 3 级 极高危组 高血压性心脏病 双房长大 房颤心律 心功级 2.高血压肾病 慢性肾功不全 3.左侧股骨骨折。辅查：胸片：左肺尖钙化斑 心影未见异常，主动脉增宽，治疗上暂不做调整。20132013 年年 1 1 月月 8 8 日日 患者诉左髋部疼痛，自行解除皮套牵引，查体：T：36.5，P：71 次/分，R：20 次/分，BP：110/70mmHg，颈静脉（） ，双肺底未闻及干湿鸣音，心脏临界，律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无

12、水肿。入院时血常规偏高，明日复查血常规。20132013 年年 1 1 月月 1010 日日 患者平卧位休息，未诉心慌、心悸、大小便失禁，查体：T：36.5，P：70 次/分，R：20 次/分，6BP：110/70mmHg，颈静脉（） ，双肺底未闻及干湿鸣音，心脏临界，律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿。患者精神恍惚，胡言乱语，请神经科会诊。复查：血常规：WBC：5.5610E9/L，RBC：3.8110E12/L，HGB：121g/L，PLT：11310E9/L，痰涂片：未查见真菌用药变更用药变更：加用甲磺酸阿米三嗪/萝巴新片 1 片 bid20132013 年年 1

13、 1 月月 1313 日日 患者未诉心慌、心悸、大小便仍失禁，查体：T：36.3，P：68 次/分，R：20 次/分，BP：102/72mmHg，颈静脉（） ，双肺底未闻及干湿鸣音，心脏临界，律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿。骨科会诊后建议手术。20132013 年年 1 1 月月 1515 日日 患者家属商量后决定不行手术治疗，拟明日出院，T：36.3，P：78 次/分，R：20 次/分，BP：108/68mmHg，颈静脉（） ，双肺底未闻及干湿鸣音，心脏临界，律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿。20132013 年年 1 1 月月 1616

14、 日日 患者未诉心慌、心悸、大小便仍失禁，查体：T：36.3，P：68 次/分，R：20 次/分，BP：102/72mmHg，颈静脉（） ，双肺底未闻及干湿鸣音，心脏临界，律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿。麻醉科和骨科会诊后觉得手术风险极大，家属放弃手术，今日自动出院。出院医嘱出院医嘱：1.骨科、心内科门诊随访 2. 注意休息 3.合理膳食，按时服药出院带药出院带药：单硝酸异山梨酯缓释片 30mg qd 盐酸曲美他嗪片 20mg tid 培哚普利片 4mg qd 地高辛0.125mg qd 硫酸氯吡格雷片 75mg qd 甲磺酸阿米三嗪/萝巴新片 1 片 bid 银杏

15、叶片 80mg tid出院教育出院教育：1. 培哚普利为降低血压和抑制心肌重构药物，抑制心脏腔室扩大，长期服用有利于控制血压和改善心脏功能，减少恶性心律失常的发生和降低心血管事件的发生率和死亡率。口服后可能会出现刺激性干咳症状，坚持服用半月后，咳嗽症状可减轻，若不能耐受，可在医生指导下换药。2. 地高辛用来控制患者的心室率，由于患者有多器官损害，使用双克后易导致电解质失衡，这些因素都会使患者对本药的耐受性降低，用此药更易出现中毒反应，故用药后须注意有无中毒现象发生，如出现视物模糊或“黄视”时应立即停药，有条件可监测地高辛的血药浓度。3.单硝酸异山梨酯缓释片应在饭后用适量水整片吞服，不可嚼碎。应用此药可以降低肺动脉高压，缓解患者心累气紧的症状，用药期间从卧位或坐位突然站立时应谨慎，以免发生自立性低血压。用药前后及用药时应当检查或监测 用药过程中应监测血压和心功能，应避免血压过低和低血压持续时间过长。长期服用可产生耐药性，停药一周左右疗效才恢复。不可突然停药，应逐渐减量，以防撤药时出现心绞痛反跳。64.甲磺酸阿米三嗪/萝巴新片：口服每次一片，一日两次(分两次，定时服用)，每天不可以超过二片，用半杯水整片吞服且不要嚼碎。如果有一次或数次漏服，在下一次服药时，不能服用双倍剂量。不良反应主要有：体重减轻，周围神经病变，恶心、上腹部沉闷或烧灼感、消化不良、排空障碍、失眠、瞌睡、激动、焦