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1、 科室部门自查结果汇总表科室部门自查结果汇总表第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求序号自评结果评审结果说明1.1.1.11.1.2.11.1.3.11.1.4.1二、医院内部管理机制科学规范1.2.1.11.2.2.11.2.3.11.2.4.11.2.5.11.2.6.1三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.3.1.11.3.2.11.3.3.11.3.4.11.3.5.11.3.6.11.3.7.1四、应急管理1.4.1.11.4.2.11.4.3.11.4.3.21.4.4.11.4.4.21.4.5.1五、临床
2、医学教育1.5.1.11.5.2.11.5.3.11.5.4.11.5.5.1六、科研及其成果推广1.6.1.11.6.2.11.6.3.11.6.4.1第二章 医院服务一、预约诊疗服务序号自评结果评审结果说明2.1.1.12.1.2.12.1.3.1二、门诊流程管理2.2.1.12.2.2.12.2.3.12.2.3.22.2.4.12.2.5.1三、急诊绿色通道管理2.3.1.12.3.1.22.3.2.12.3.2.22.3.3.1四、住院、转诊、转科服务流程管理2.4.1.12.4.2.12.4.2.22.4.3.12.4.4.1五、基本医疗保障服务管理2.5.1.12.5.2.12.
3、5.3.1六、患者的合法权益2.6.1.12.6.2.12.6.3.12.6.4.12.6.5.1七、投诉管理2.7.1.12.7.1.22.7.2.12.7.3.12.7.4.1八、就诊环境管理2.8.1.12.8.2.12.8.3.12.8.4.12.8.5.12.8.6.1第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份序号自评结果评审结果说明3.1.1.1B3.1.2.1B3.1.3.1B3.1.4.1B二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.2.1.1D3.2.2.1D有时做不到双人核查3.2.3.1A三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3.3
4、.1.13.3.2.13.3.3.1四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.1.1C3.4.2.1C五、特殊药物的管理，提高用药安全3.5.1.1B3.5.1.2B3.5.2.1D六、临床“危急值”报告制度3.6.1.1C3.6.2.1B七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3.7.1.1D规范尚未全部掌握3.7.2.1D规范尚未全部掌握八、防范与减少患者压疮发生3.8.1.1D规范尚未全部掌握3.8.2.1D规范尚未全部掌握九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.1.1D暂无最新书面材料3.9.2.1D无激励机制3.9.3.1D护理有分析，医务科无分析十、患者参与医疗安全3
5、.10.1.1C3.10.2.1D未做到第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织序号自评结果评审结果说明4.1.1.14.1.1.24.1.1.3C4.1.2.14.1.2.2二、医疗质量管理与持续改进4.2.1.14.2.1.24.2.2.1C4.2.2.2C4.2.2.3C4.2.3.1C4.2.4.1C4.2.4.24.2.4.34.2.5.14.2.5.24.2.6.14.2.7.1三、医疗技术管理4.3.1.14.3.1.24.3.2.1C4.3.3.14.3.3.24.3.4.14.3.5.1C4.3.5.2四、临床路径与单病种质量管理与持续改进4.4.1.14.4
6、.2.1C4.4.3.14.4.4.1C4.4.5.14.4.6.14.4.6.2五、住院诊疗管理与持续改进4.5.1.1C4.5.2.1C4.5.2.2C4.5.2.3C4.5.2.44.5.2.5D激素类4.5.2.64.5.2.7 C4.5.2.8 C4.5.3.1B4.5.3.2C4.5.4.1C4.5.4.24.5.5.14.5.5.2C4.5.6.1C4.5.6.2C4.5.6.3C4.5.7.1C4.5.7.2C4.5.7.3A4.5.7.44.5.7.5 B4.5.8.14.5.8.24.5.8.3六、手术治疗管理与持续改进4.6.1.1A4.6.1.2B4.6.2.1C4.6
7、.2.2A4.6.3.1C4.6.4.14.6.4.24.6.5.1C4.6.6.14.6.6.24.6.7.1C4.6.7.24.6.8.14.6.8.24.6.8.3七、麻醉管理与持续改进4.7.1.14.7.1.24.7.1.34.7.1.44.7.2.14.7.2.24.7.3.14.7.4.14.7.4.24.7.4.34.7.5.14.7.5.24.7.6.14.7.7.14.7.8.14.7.8.24.7.8.34.7.8.4八、急诊科管理与持续改进4.8.1.14.8.1.24.8.1.34.8.1.44.8.2.14.8.2.24.8.3.14.8.3.24.8.3.34.8
8、.4.14.8.4.24.8.4.3C4.8.5.14.8.5.24.8.6.14.8.6.2九、重症医学科管理与持续改进4.9.1.14.9.2.14.9.3.14.9.3.24.9.4.14.9.5.14.9.5.2十、感染性疾病管理与持续改进4.10.1.14.10.2.14.10.2.24.10.2.34.10.3.14.10.3.24.10.4.14.10.5.14.10.5.2十一、中医管理与持续改进4.11.1.14.11.2.14.11.2.24.11.2.34.11.3.14.11.4.1十二、康复治疗管理与持续改进4.12.1.14.12.1.24.12.2.14.12.3
9、.14.12.3.24.12.3.34.12.4.14.12.4.24.12.5.14.12.5.2十三、疼痛治疗管理与持续改进4.13.1.14.13.2.14.13.3.14.13.4.14.13.5.1十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）4.14.1.14.14.2.14.14.3.14.14.4.14.14.4.24.14.5.14.14.6.14.14.6.2十五、药事和药物使用管理与持续改进4.15.1.14.15.1.24.15.1.34.15.2.14.15.2.24.15.2.34.15.2.44.15.2.54.15.2.64.15.2.74.15.2.84.15.2.
10、94.15.2.104.15.3.14.15.3.24.15.3.3C4.15.3.4C4.15.3.54.15.3.64.15.4.14.15.5.14.15.5.24.15.5.34.15.5.44.15.6.1C4.15.6.24.15.7.14.15.7.24.15.7.34.15.8.14.15.8.2十六、临床检验管理与持续改进4.16.1.1.14.16.1.1.2 4.16.1.2 4.16.1.3 4.16.1.4 4.16.2.14.16.2.2 4.16.2.34.16.2.44.16.2.54.16.2.64.16.2.74.16.2.84.16.2.94.16.3.1
11、4.16.3.24.16.4.14.16.4.24.16.4.34.16.4.44.16.5.14.16.6.14.16.7.14.16.7.24.16.7.34.16.7.44.16.7.54.16.7.64.16.7.7十七、病理管理与持续改进4.17.1.14.17.1.24.17.1.34.17.2.14.17.2.24.17.2.34.17.3.14.17.4.14.17.4.24.17.4.34.17.4.44.17.4.54.17.5.14.17.5.24.17.6.14.17.6.24.17.6.34.17.6.44.17.6.54.17.6.64.17.6.74.17.6.8
12、4.17.6.94.17.6.104.17.6.11十八、医学影像管理与持续改进4.18.1.14.18.1.24.18.1.34.18.2.14.18.2.24.18.2.34.18.3.14.18.3.24.18.4.14.18.4.24.18.4.34.18.5.1十九、输血管理与持续改进4.19.1.1C4.19.1.24.19.1.3B4.19.2.14.19.2.24.19.2.34.19.3.1C4.19.3.2B4.19.3.34.19.3.44.19.3.54.19.4.14.19.4.2C4.19.4.34.19.5.14.19.5.2C4.19.5.34.19.5.44.
13、19.6.1B4.19.6.24.19.6.3A二十、医院感染管理与持续改进4.20.1.14.20.1.24.20.2.14.20.3.14.20.3.24.20.3.34.20.4.14.20.5.14.20.5.24.20.5.34.20.6.14.20.6.24.20.6.34.20.7.14.20.7.24.20.7.34.20.8.14.20.8.2二十一、介入诊疗管理与持续改进4.21.1.1C4.21.1.24.21.2.14.21.2.2C4.21.3.1C4.21.3.24.21.3.34.21.3.44.21.4.14.21.5.1C4.21.6.14.21.6.2二十二
14、、血液净化管理与持续改进4.22.1.14.22.1.24.22.1.34.22.2.14.22.2.24.22.2.34.22.2.44.22.3.14.22.3.24.22.3.34.22.4.14.22.4.24.22.4.34.22.5.14.22.5.24.22.6.14.22.6.24.22.7.14.22.7.2二十三、临床营养管理与持续改进4.23.1.14.23.1.24.23.1.34.23.2.14.23.2.24.23.3.14.23.4.14.23.5.1二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）4.24.1.14.24.1.24.24.2.14.24.2.24.24.2
15、.34.24.3.14.24.4.14.24.5.14.24.5.24.24.6.14.24.6.24.24.6.3二十五、放射治疗管理与持续改进 （可选）4.25.1.14.25.1.24.25.1.34.25.2.14.25.2.24.25.3.14.25.3.24.25.4.14.25.4.24.25.5.14.25.5.24.25.6.14.25.6.24.25.6.3二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进4.26.1.14.26.2.14.26.3.14.26.3.24.26.3.34.26.4.14.26.5.14.26.5.24.26.5.34.26.6.1二十七、病历（案）管理与持
16、续改进4.27.1.14.27.1.24.27.2.1C4.27.2.2C4.27.2.34.27.2.4C4.27.2.5C4.27.2.64.27.3.14.27.4.1C4.27.4.24.27.5.14.27.5.24.27.6.14.27.7.14.27.7.2第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系序号自评结果评审结果说明5.1.1.15.1.1.25.1.2.15.1.2.2B5.1.3.1B5.1.4.1B5.1.4.2D护理人员掌握不牢5.1.4.3C5.1.4.4B5.1.4.5 D培训制度不熟知二、护理人力资源管理5.2.1.1B5.2.1.25.2.1.3D5.2.1.4D5.2.1.5D无专门针对护理人员的保健5.2.2.1D5.2.2.2D不知晓护理部的具体流程5.2.3.1A5.2.3.25.2.4.15.2.5.15.2.5.2三、临床护理
