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1、1麻醉科医疗质量评价体系与考核标准麻醉科医疗质量评价体系与考核标准( 月份月份) 填报日期：填报日期： 年年 月月 日日 评价指标评价指标评价要点评价要点评价方法评价方法分值分值评分评分一、科室管理（一、科室管理（50 分）分）501、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的， 当月质控考评为零分。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当 月质控考评为零分。 3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的， 当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控 考评为零分。 5、卫技人员
2、与床位比例符合医院规定的要求。 不符合人事科规定要求的酌情扣分。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。 7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。1、严格执行医疗 卫生管理法律、 法规和规章。8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。一票一票 否定否定 或倒或倒 扣分扣分 （做（做 到打到打 ， 做不做不 到打到打 ）1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的 核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师 查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制 度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危
3、重病 人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度， 处方管理制度，查对制度，病历书写基本规 范与管理制度，转科、转院制度，临床用血 审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度， 医患沟通制度，医疗责任追究制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣 分。核心制度缺失的不得分，少一条扣 1 分。82、建立健全各项 规章制度和岗位 职责。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度。重点是中华人民共和国执业医 师法 、 中华人民共和国传染病防治法 、 医疗事故处理条例 、 医院工作制度 、 突发公共卫生事件应急条例 、 医疗废物 管理条例 、 护士条例 ，以及抗菌药物临 床应用指导原则 、 处方管理办
4、法 、 医师 外出会诊管理办法 、 麻醉药品和精神药品 管理条例 、 医院感染管理办法 。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟 悉相关制度者，酌情扣分。43、医务人员严格 遵守医疗卫生管 理法律、法规、 规章、诊疗护理 规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊 疗护理规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医 疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护 理规范和常规的，酌情扣分。71、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案。无相应预案不得分。64、制定本科室突 发事件应急预案 (医疗和非医疗事 件)及医疗救援任 务。2、有与相关部门或上级主管
5、部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。41、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措 施的酌情扣分。32、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。45、建立卫生专业 技术人员梯队建 设制度、继续教 育制度并组织实 施。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。41、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含 区级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。56、科主任/学科带 头人的专业技术 水平领先。2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含未
6、达到规定要求的酌情扣分。52区级）学术组织任委员以上职务。二、门诊医疗质量与持续改进（二、门诊医疗质量与持续改进（100 分）分）1001、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定， 服从门诊部统一安排。未按规定执行者不得分，不服从门诊部 安排者视其情节轻重，酌情扣分。102、门诊医师按时上班，不随意停诊，不随意 顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单 独处理。发现不按时到岗，顶替者不得分。103、协助妇产科、胃镜室做好无痛人流、无痛 胃镜的开展，有效的沟通制度及执行良好。未严格执行者视其情况酌情扣分。304、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方 案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理 预案及完整
7、抢救物品配备） 。无相应预案及措施不得分。101、依据工作量及 需求，合理安排 专业技术人员， 提高门诊确诊能 力，保证门诊诊 疗质量。6、主治以上职称参与门诊工作所占比例 60%。未达比例者不得分。51、门诊麻醉同意书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。102、门诊医疗文书 书写规范。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要 求。不符合书写规范酌情扣分。101、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或 疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做 好必要的隔离和消毒。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。52、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人 就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应 的消毒隔离
8、措施。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。53、严格执行传染 病预检分诊和报 告制度，符合医 院感染控制要求。3、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行 无菌操作规程并做好自我防护。未做好无菌操作，酌情扣分。5三、患者服务与持续改进三、患者服务与持续改进(50 分分)501、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 部门规章和执行规范的要求。未按要求执行不得分。32、患者对麻醉风险和处理措施应具有知情权。 未按要求执行不得分。31、医疗服务的可 及性与连贯性。3、应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻 醉前，麻醉期间及麻醉后回访的具有连贯性。服务流程秩序混乱不得分。41、患者及其法定代表人对麻醉方法，拟定
9、的 麻醉方案，麻醉前用药以及风险与益处、费 用等真实情况具有知情的权利，患者在知情 的情况下有选择的权利。不尊重患者或法定代理人知情权，违背 患者或法定代理入意愿或选择，不得分。52、科室具有告知患者及其法定代理人真实病 情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用 药应签书面“知情同意” 。无相应知情同意记录的不得分，无患者 或患者法定代理人签字的不得分。72、维护患者的合 法权益。3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教 信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。33、患者投诉与纠 纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理 投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整
10、改意见不得分，记录或整改意见不完善 酌情扣分。51、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维 护患者和家属权利。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或 法定代理人投诉，不得分。34、患者及其家属 教育与沟通。 2、科室应向患者及其家属提供相关麻醉及镇 痛只是教育和指导，支持其参与诊疗活动。未向患者及家属提供相应教育或指导， 不得分。31、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全 的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。35、就诊环境管理。2、保护患者的隐私。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。3 1、科室应尽力向患者围麻醉期进行病情评估 管理。无患者病情评估不得分。46、患者评估。2、患者病情评估的结果
11、应记入在麻醉记录单。 未记录评估结果不得分。4四、患者安全目标与持续改进（四、患者安全目标与持续改进（50 分）分）501、严格执行查对 制度，准确识别 患者的身份。1、在司理麻醉中，必须严格执行查对制度， 应至少同时使用姓名、性别、床号 3 种方法 确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足 3 种识别 方法者酌情扣分。432、建立使用“腕带”作为识别标示的制度， 作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨 识病人的有效手段。患者无腕带识别标示不得分。41、择期手术在手术医嘱下达之时，手术前的 各项麻醉准备工作应全部完成。术前准备工作部充分酌情扣分。42、建立麻醉部位识别标志制度。无手术部位识别标
12、志制度的不得分。52、严格防止手术 患者、手术部位 及术式发生错误。 3、麻醉前再次对手术患者进行风险评估和安 全核查，完成“手术安全核查表”与“手术 风险评估”中麻醉相关部分内容。无相关手术安全检查与手术风险评估的 制度与工作流程不得分。101、病区应建立药物不良反应的观察制度和程 序，并上报。发生药物不良反应未上报不得分。53、提高用药安全。2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时 要注意药物配伍禁忌。出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。41、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事 件。未主动上报视其情节轻重酌情扣分。42、科室应建立严重不良事件的讨论和报告制 度。未建立严重不良时间报告事件
13、不得分。54、主动报告医疗 安全（不良）事 件，鼓励患者参 与医疗安全活动。 3、建立差错事故登记及分析制度，有登记分 析薄；重视临界事故。做好术后随访记录的 登记。未建立差错事故登记及分析制度不得分， 记录不完善酌情扣分。5五、麻醉质量与持续改进（五、麻醉质量与持续改进（300 分）分）3001、科室执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度不得分。202、普通患者确定手术后，司理麻醉医师根据 病人病情确定麻醉方式并执行。未按规定执行不得分。181、由具备职业资 质的医师、护士、 按照制度、程序 与病情评估结果 为患者提供规范 的服务。3、急诊病人入院后由当班医师进行初步评估， 确定麻醉方
14、案并执行。未按规定执行不得分。122、实行围麻醉期质量控制，规避麻醉风险。 1、麻醉前麻醉医师必须访视手术病人，全面 了解病情和术式，根据所获资料进行麻醉前 评估，包括 ASA 分级，有无困难气道和椎管 内麻醉及神经阻滞的可行性分析。未按规定进行访视不得分。82、认真填写麻醉前访视记录，选择麻醉方法， 拟定麻醉方案，确定手术前用药，做好麻醉 前药品、器材的准备。未按规定填写访视记录不得分，记录不 完善酌情扣分。53、对围麻醉期可能发生的问题提出积极的防 范措施。遇有疑问题应向上级医师和科主任 汇报。无相应的防范措施不得分。54、麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前 小结或病历上。未按规定执行不
15、得分。61）麻醉前准备。5、病人术前准备不足，应予调整手术时间， 以确保病人医疗安全。未按规定执行不得分。61、施行麻醉前应再次评估病情，应检查拟施 麻醉所需器械、监测仪器、麻醉设备、麻醉 药品、麻醉辅助药品、急救药品及急救设备。未按规定内容执行不得分。82、麻醉医师在实施麻醉期间应自始至终对病 员进行生命体征变化的监测。必须持续地评 估病员呼吸和循环功能，并根据年龄、麻醉 方式及手术类别等，监测病员意识、镇痛状 态、肌松状态、体温及尿量等项目。未按规定执行不得分。83、麻醉医师应在全麻期间注意麻醉深度调节， 保证病员安全，消除病员记忆，并根据手术 需要调整麻醉深度，努力为手术创造条件。未按规
16、定内容执行不得分。54、麻醉期间应按时、认真、真实客观地做好 记录。包括生命体征监测、麻醉用药的种类 和剂量；静脉液体、输血及血液制品的种类、 剂量及给药时间；记录麻醉操作及手术重要 操作的实施和结束时间；麻醉期间发生的异 常情况及其治疗。未按规定内容执行不得分。82）麻醉期间管理。5、麻醉结束后及时完成麻醉小结，完善麻醉 记录单。未按规定执行不得分。646、对术前病情准备不足的择期手术病人，应 予调整手术时间，以确保病人生命安全。未按规定执行不得分。51、麻醉结束后，麻醉医师应根据病员恢复情 况作出评估。未进行评估不得分。102、麻醉医师根据术毕恢复评估情况，按照相 关评定标准决定病员转送至麻醉后恢复室、 普通病房或 ICU。未按规定内容执行不得分。83）麻醉后期管理3、麻醉后病人的转送： （1）病人转送前，麻醉医师应提前通知接收 病人的麻醉后恢复室、普通病房或 ICU 需要 准备的仪器、设备，如氧气、吸引器、血压 表和其他测仪器等； （2）麻醉后病人应由麻醉医师等医护人员护 送，护送中对病人应给予适当
