麻醉或者镇静麻醉知情同意书

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1、XX市XX医院 麻醉或者镇静麻醉知情同意书麻醉或者镇静麻醉知情同意书姓名：姓名 性别:性别 年龄：年龄 科室：科室 床号：床号 住院号：住院号患者：姓名 性别：男性 年龄： 民族： 身份证号码：身份证号 住院日期：入院日期 病案号：住院号 术前诊断与合并疾病： 手术名称：根据您的手术需要、您需进行 镇静麻醉、 全麻气管插管、 椎管内麻醉、 神经阻滞麻醉、 局麻+基础、 低温麻醉、 控制性降压麻醉一般是安全的，但由于个体差异也可能发生麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：1、根据麻醉操作常规、按照中华人民共和国药典要求，使用各种、各类麻醉药后来，病人 出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，

2、导致休克、呼吸心跳停止。2、全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能安全避免 发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼呼抑制、血压下降或麻醉平面 过高，虽然积极抢救，仍发生不良后果。4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛； 5、肌肉松驰药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复，积极抢救后来仍发生不良后果；6、某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常；7、不同麻醉可能引起的并发症：（1）按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背景痛、头疼、硬脊膜外 血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果；（2）臂丛神经阻滞中麻醉药中毒性抽

3、搐；（3）硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉：硬膜外血肿致截瘫；一次性或永久性下肢神 经损伤；腰麻后引起头晕、头痛；（4）全麻气管插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕 吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢 复；(5）椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染；（6）因麻醉和手术需要行有创动脉、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤；（7）神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸等；（8）麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭；9）麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等；8、麻醉手

4、术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等；9、患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加；10、急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者；我已详细阅读以上内容，对麻醉师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 进行此项麻醉。我明白在手术中，在不可预见的情况下，可能需要变更麻醉方案或附加其他操作，我授权医 师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。我知道在手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本同意书的决定。患者/法定监护人/委托代理人/签名XX市XX医院 麻醉或者镇静麻醉知情同意书麻醉或者镇静麻醉知情同意书姓名：姓名 性别:性别 年龄：年龄 科室：科室 床号：床号 住院号：住院号（需附有效证复印件、授权文件） 日期： 年 月 日 时 分麻醉师签名 日期： 年 月 日 时 分 见证人：本人见证了患方自愿签署本文书。见证人签名、联系方式和有效证件号码年 月 日 时 分文档由：