第四十七日——《张博士医考红宝书》百日复习计划

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1、第四十七日第四十七日张博士医考红宝书百日复习计划张博士医考红宝书百日复习计划第四节肾结核（一）病理泌尿、男性生殖系统结核是全身结核的一部分，多继发于肺结核、骨结核 及肠结核。 1.病理型肾结核结核杆菌经血循环进入双肾皮质层肾小球血管丛中，形成多发性粟粒 状结节。 由于临床上无症状， 称为病理型肾结核。 如病人免疫状态良好， 可全部愈合。（zy2003- 1-589 ；zy2002-3-146） 2.临床型肾结核病理肾结核如未能自、行愈合，则结核杆菌经肾小球过滤到肾小管， 在肾髓质的肾小管袢处停留，形成结核病灶。继而经肾小管、淋巴管或直接蔓延肾乳头，穿 破肾乳头到肾盂、肾盏，即结核性肾盂肾炎。并

2、向下发展到输尿管、膀胱及尿道而出现临床 症状，称为临床型肾结核。 3.肾结核的病理变化结核结节系浆细胞、淋巴细胞和上皮样细胞围绕菌落的病灶浸 润，范围逐渐扩大，几个小病灶相互融合，中心坏死，形成干酪样脓肿或空洞，使肾内充满 干酪样、钙化物质，甚至形成肾积脓，全肾破坏。肾盂输尿管交界处结核结节和溃疡、纤维 化，导致狭窄加快肾功能破坏。 4.肾自截输尿管结核结节、溃疡及纤维化，使输尿管增粗、管腔狭窄或闭塞，含菌的 尿液不能进入膀胱，膀胱病变反见好转或愈合， 症状消失，但患肾功能丧失，甚至全肾钙化 ， 称为“肾自截”，而肾内病灶依然潜在。 5.膀胱痉挛膀胱结核结节、溃疡深达肌层，引起严重纤维组织增生

3、和瘢痕收缩，使膀 胱容量缩小，即形成膀胱挛缩。膀胱壁的病变使对侧输尿管狭窄，或破坏其瓣膜作用，导致 尿液反流，引起对侧肾积水。 （二）临床表现肾结核多发于 2040 岁青壮年人，男多于女，90为单侧。临床型 肾结核的临床表现如下： 1.慢性膀胱刺激症状约 75。85的病人有此症状，是肾结核最常见最具特征性的临床表 现。最早出现尿频，随着病情延长，尿频加重，甚至尿急、尿痛。这是由于结核性膀胱炎症 所致。当膀胱挛缩时，尿频更甚，每日可达数十次，甚至呈淋漓状尿失禁。 （zl2007-2-047； zy2006-4-020；zl2006-2-095；zl2004-2-048；zl2003-1-020；

4、zy2000-3-76） zy2007-4-021.慢性膀胱刺激症状患者，静脉尿路造影见右肾上盏有破坏，可能是诊断为 A右肾肿瘤B右肾盂肾炎C右肾炎 D右肾结核E右肾乳头炎 答案：D 解析： 。肾结核多发于 2040 岁青壮年人，男多于女，90为单侧。临床型肾结核的临床表 现如下：(1)慢性膀胱刺激症状：75一 85的病人有此症状，是肾结核最常见最具特征性 的临床表现。最早出现尿频，随着病情延长，尿频加重，甚至尿急、尿痛。这是结核性膀胱 炎症所致。当膀胱挛缩时，尿频更甚，每日可达数十次，甚至呈淋漓状尿失禁。(2)血尿和 脓尿：常在尿频后出现血尿，多为终末血尿，是膀胱三角区结核性溃疡所致，可以是

5、肉眼或 镜下血尿。此外还可见尿液混浊，或呈洗米水样，并含有碎屑或絮状物，镜下可见大量脓细 胞。(3)腰痛：肾结核一般无明显腰痛，当结核影响到肾包膜和继发感染时，或输尿管被血 块或干酪样物质堵塞时，或合并对侧肾积水时可出现腰部钝痛、胀痛或绞痛。(4)全身症状：肾结核可无全身症状，晚期病人或合并其他器官的活动性结核时， 可出现消瘦、发热、盗汗 、 贫血、乏力、食欲减退等症状。双肾结核或一侧肾结核合并对侧严重肾积水时，可出现慢性 肾衰竭症状，如水肿、贫血、恶病质、恶心、呕吐、少尿或无尿等。 zy2006-4-020肾结核最具有特征性的临床表现是 A腰痛B发热伴盗汗C肉眼血尿 D慢性膀胱刺激症状E消瘦

6、 答案：D 解析： 。肾结核的典型症状之一是膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛。尿频往往最早出现， 最初因含有结核菌的脓尿刺激膀胱黏膜引起，随后结核病变侵及膀胱，发生结核性膀胱炎及 溃疡，尿频加剧，并伴有尿急、尿痛。晚期膀胱挛缩，容量缩小，尿频更加严重，甚至尿失 禁。 (589590 题共用题干) 女性，32 岁。进行性膀胱刺激症状，经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后 潮热。 zy2003-1-589 尿液检查对诊断有决定性意义的是 A血尿 B脓尿 C尿普通细菌培养 D尿沉渣找杭酸杆菌 E尿细胞学检查 答案：D 解析：尿路感染抗生素治疗无好转，应考虑结核感染。 zy2003-1-590

7、 为了解患者肾功能及形态的病理改变，最有价值的检查是 A B 超 B静脉尿路造影 C逆行肾盂造影 D CT E MRI 答案：B 解析：B 超、逆行肾盂造影、CT、MRI 仅能了解肾脏形态，不能了解肾功能。故选 B。 zy2001-3-073；zy2000-3-76病理改变在肾脏，临床表现为膀胱刺激症状，最常发生此 种情况的泌尿系疾病是 A肾肿瘤 B鹿角型肾结石 C肾损伤 D泌尿系结核 E肾积水 答案：D 解析：结核杆菌从肺部经血行至肾髓质进行性发展破坏肾组织，发生坏死干酪样变并形成空 洞。肾结核早期由于尿液中含有结核菌及脓细胞刺激膀胱引起尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症 状。因此泌尿系结核早期病虽

8、在。肾脏但临床表现有膀胱刺激症状。约 73考生选择了正 确答案。但仍有 10考生选择了鹿角型。肾结石，主要考虑对泌尿系结核及结石的临床表 现并非理解性记忆，因此选错答案。其他各项均有 46考生选择，表明考生对泌尿系 几种常见病临床表现不清楚随意选项。 泌外zl2007-2-047.慢性膀胱刺激症状和脓尿，应首先考虑为 A急性肾炎B肾结石C膀胱炎 D肾结核E肾肿瘤 答案：D 与往年考题比较： 本题与 zl2007-2-047；zl2006-2-095；zl2004-2-048；zl2003-1-020 考点一致 。 解析：肾结核的临床表现包括慢性膀胱刺激症状、血尿和脓尿、腰痛以及全身中度症状。其

9、 中 85的病人有慢性膀胱刺激症状，是肾结核最常见最具特征性的临床表现。 思路扩展：掌握常见病的典型和特异性表现。 zl2006-2-095男，42 岁。慢性膀胱刺激症状经抗炎治疗无效，应考虑病因是A前列腺炎B前列腺增生C慢性膀胱炎 D尿道炎E泌尿系结核 答案：E zl2004-2-048 肾结核早期最常见的临床表现是 A肾区绞痛 B蛋白尿 C尿频、尿急、尿痛 D全身结核中毒症状 E急性肾功能不全 答案：C 试题评析：尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一。尿频往往最早出现，常是病人就 诊时的主诉。 最初是因含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱粘膜引起， 以后当结核病变侵及膀胱壁 ， 发生结核性膀胱炎及

10、溃疡，尿频加剧，并伴有尿急、尿痛。晚期膀胱发生挛缩，容量显著缩 小，尿频更加严重，每日排尿次数达数十次，甚至出现尿失禁现象。 zl2003-1-020.病人长时间表现膀胱刺激症状和脓尿，应首先考虑为 A急性肾小球肾炎 B肾结石 C输尿管结石 D泌尿系结核 E急性膀胱炎 答案：D 解析：泌尿系结核表现为膀胱刺激症状和脓尿。易错选 E，应注意鉴别。 2.血尿和脓尿常在尿频后出现血尿，多为终末血尿，是膀胱三角区结核性溃疡所致，可以 是肉眼或镜下血尿。此外还可见尿液混浊，或呈洗米水样，并含有碎屑或絮状物，镜下可见 大量脓细胞。(xl2007-4-095；zl2005-2-095） 3.腰痛肾结核一般无

11、明显腰痛，当结核影响到肾包膜和继发感染时，或输尿管被血块 或干酪样物质堵塞时，或合并对侧肾积水时可出现腰部钝痛、胀痛或绞痛。 4.全身症状肾结核可无全身症状， 晚期病人或合并其他器官的活动性结核时， 可出现消瘦 、 发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。双肾结核或一侧肾结核合并对侧严重肾积水时 ， 可出现慢性肾衰竭症状，如水肿、贫血、恶病质、恶心、呕吐、少尿或无尿等。 xl2007-4-095.男性，32 岁，近一年来出现尿频、尿急、尿痛症状，经抗感染治疗不见好 转，尿常规检查可见少量尿蛋白、白细胞和少量红细胞，尿液呈酸性。最可能的疾病是 A肾小球肾炎B肾脓肿C肾结核 D肾囊肿E膀胱炎 答案

12、：C zl2005-2-095.男，32 岁。近一年来出现尿频、尿急、尿痛症状，经抗感染治疗不见好转 ， 尿常规检查可见少量尿蛋白、白细胞和少量红细胞，尿液呈酸性。最可能的疾病是 A肾小球肾炎 B肾脓肿 C肾结核 D肾囊肿 E膀胱炎 答案：C 解析：肾结核最主要症状是尿频、血尿、脓尿、蛋白尿，尿液呈酸性，任何泌尿系感染经抗 感染治疗不见好转时均应考虑肾结核可能。肾小球肾炎多发生于儿童，典型表现：血尿、水 肿、高血压、肾功能异常，本病人可除外。肾脓肿有高热、腰痛，抗感染治疗可有好转。肾 囊肿可无任何症状，于体检时发现。膀胱炎抗感染治疗有效。尿路刺激症状，尿常规可见少 量尿蛋白、白细胞和少量红细胞

13、，尿液呈酸性，常规抗感染无效，应考虑肾结核。 (146147 题共用题干) 女性，32 岁，进行性膀胱刺激症状，经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后 潮热。 zy2002-3-146.尿液检查对诊断有决定性意义的是 A血尿 B脓尿 C尿普通细菌培养 D尿沉渣找抗酸杆菌 E尿细胞学检查 答案：D 解析： 酸性脓尿， 尿普通培养无细菌生长者尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义。 zy2002-3-147.为了解患肾功能及形态的病理改变，最有价值的检查是 A B 超 B静脉尿路造影 C逆行肾盂造影 D CT E MRI 答案：B 解析：影像学检查包括： （1）X 线检查：尿路平片(KUB

14、)：发现肾形斑块状钙化影者； 静脉尿路造影(IVU)；逆行肾盂造影：如静脉尿路造影病肾显影不满意可作逆行肾盂造影， 以显示病肾肾盂及输尿管形态变化。 （2）CT。（3）MRI。 （三）诊断 1.有慢性进行性加重的膀胱刺激症状等上述临床表现。 2.尿常规检查酸性脓尿，尿普通培养无细菌生长者。尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定 意义。 3.有肾外结核病灶者。 4.发现附睾结核者。 5.X 线检查 （1）尿路平片（KUB） ：发现肾形斑块状钙化影者。 （2）尿路造影检查：静脉尿路造影（IVU） ：可了解双肾功能及全尿路形态变化，早 期可见肾盏虫蛀样改变，以后肾盏不规则扩大或模糊变形，甚至形成空洞。病

15、变严重者则病 肾功能丧失，病肾不显影，膀胱挛缩，对侧肾积水等；逆行肾盂造影：如静脉尿路造影病 肾显影不满意可作逆行肾盂造影，以显示病肾肾盂及输尿管形态变化。 （zy2004-4-021； zy2003-1-590 ；zy2002-3-147；zy1999-3-055） zy1999-3-055对诊断肾结核最有意义的检查项目是 A尿路子片B肾图CB 超 D静脉尿路造影E膀胱镜检 答案：D 解析：本题是有关肾结核诊断问题的理解与记忆考题。肾结核诊断除临床症状化验检查外， 主要是根据静脉尿路造影的表现。其特征是轻度病变可见肾盏有虫蚀样破坏或肾盏颈狭窄、 肾盏变形或消失，严重者累及肾盏及肾功能完全丧失

16、而不显影。 此题 56选对答案，但有l4 考生选择肾图。这些考生不了解肾图仅能评估肾功能引流情况，轻度肾结核与其他。肾病 引起的异常肾图无法显现及鉴别。 13考生选择尿路平片，肾结核在平片中显现钙化影仅占 84且不易与肾结石、肾肿瘤钙化鉴别。 11选择 B 超，该检查对轻度肾结核不易检出 且是间接检测手段，因此均不是最有意义的检查。 6.膀胱镜检查在诊断不明确时应用。可见膀胱粘膜充血、水肿、结核结节、溃疡及瘢痕形 成等病变，必要时取活组织检查。输尿管管口可呈洞穴状。如有膀胱挛缩，容量小于 50ml 时不应作此检查。 延误肾结核诊断的原因：满足于一般膀胱炎的诊治，未追查膀胱炎的病因；诊断为 膀胱结核，而不了解多源于肾结核；发现附睾结核，未作泌尿系统检查。 （四）治疗 1.药物治