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1、抗菌药物临床应用与管理政策衍变医院感染管理科内容重点细菌耐药发展的现状 感控管理演变 体系在完善 感染病学、流行病学资料不断完善 专业团队成长CHINET中国细菌耐药性监测（2015年）从我中心病原菌药物敏感性变迁，看抗菌素管理意义从喹诺酮发展，看抗菌素管理意义卫计委开展抗菌药物临床合理应用督导工作通知细菌耐药细菌耐药抗生素抗生素FDA批准时间发现耐药株时间耐药细菌批准时间发现耐药株时间耐药细菌青霉素19411945SA链霉素19471947四环素19521956甲氧西林19511961MRSA头孢噻吩19641966庆大霉素19671970HLGRE头孢噻肟19811983万古霉素19581
2、987VRE1996VISA2002VRSA利奈唑胺20002001SA、肠球菌、肠球菌细菌产生耐药性的速度细菌产生耐药性的速度2009年，分离到年，分离到1株对包括碳青霉烯类在内的所有株对包括碳青霉烯类在内的所有 -内酰胺类抗生素耐药的肺炎克雷伯杆菌，并证 实其耐药机制是产生一种新的碳青霉烯酶，命名 为内酰胺类抗生素耐药的肺炎克雷伯杆菌，并证 实其耐药机制是产生一种新的碳青霉烯酶，命名 为新德里金属新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶-1型型(NDM-1)由于文献报道的产由于文献报道的产NDM-1型碳青霉烯酶的细菌型碳青霉烯酶的细菌不仅 对所有不仅 对所有-内酰胺抗生素耐药，并且对喹诺酮类、氨 基糖
3、苷类等非内酰胺抗生素耐药，并且对喹诺酮类、氨 基糖苷类等非-内酰胺类抗菌药物也呈现交叉耐药内酰胺类抗菌药物也呈现交叉耐药， 而仅对替加环素和多黏菌素敏感， 而仅对替加环素和多黏菌素敏感因此，一些新闻媒体将其称为“无药可治”的所谓因此，一些新闻媒体将其称为“无药可治”的所谓“超级细菌”“超级细菌”(superbug)， 在全球范围内引起了轩然大波， 在全球范围内引起了轩然大波刘又宁,余丹阳.中华医学杂志.2010;90(46):3244-3246.“超级细菌超级细菌”的出现，在全球范围内引起轩然大波的出现，在全球范围内引起轩然大波细菌耐药细菌耐药THE LANCET 2009 VOL373中国是
4、世界细菌耐药最严重的国家之一中国是世界细菌耐药率增长最快的国家中国是世界细菌耐药最严重的国家之一中国是世界细菌耐药率增长最快的国家年平均增长率为年平均增长率为22%抗菌药物的未来在哪里？抗菌药物的未来在哪里？Combat drug resistance No action today，no cure tomorrow!WHO 于于2011年世界卫生日提出年世界卫生日提出抗击耐药抗击耐药 今天不采取行动，明天就无药可用！今天不采取行动，明天就无药可用！2008进一步加强抗菌药物临床应用的管理 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2004关于施行的通知2012 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部
5、办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物 临床应用专项整治活动的通知2001关于下发医院感染管理规范（试行） 关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知2015关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作 的通知 关于印发抗菌药物临床应用指导原则2016关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（20162020） 中国抗菌药物临床应用管理和细菌耐药现状 关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知2017关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作 的通知 关于成立抗菌药物临床应用与细菌耐药评价 专家委员会通知2014关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知2006医院感染管理办法感控管理相关政策时间轴不断更
6、新修正管理规范1 医院感染管理规范（试行）（1994年）2 医院感染管理规范（试行）（2000年）3 医院感染管理办法（2006年）1抗菌药物临床应用指导原则（2004年）2抗菌药物临床应用指导原则（2015年）简要回顾 2004年8月由原卫生部、国家中医药管理局和解放军总后 勤部卫生部联合发布了关于施行的通知（卫医发【2004】285号） 旨在规范临床抗菌药物的合理使用，尤其是规范围手术期病人预防使 用抗菌药物 2009年3月下发了卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用 管理有关问题的通知（卫办医改【2009】38号） 1.以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌 药物预防性应用
7、的管理 2.严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 3.严格执行抗菌药物分级管理制度 4.加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预 警机制一、加强细菌真菌感染诊疗体系建设。二、落实感染性疾病科感染病诊疗和抗菌药物应用管理职责。三、加强感染性疾病科人员配备。四、加大相关学科建设力度。五、推行细菌真菌感染多学科诊疗模式。不断实践、探索2005年 组建“全国抗菌药物临床应用监测网”、“全国细菌耐药监测 网”、“全国合理用药监测系统”2011年 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动 的通知2012年 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治 活动的通知201
8、3年 卫生计生委关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动 的通知 2016年 遏制细菌耐药国家行动计划（20162020）2011年“专项整治”重点内容2011年“专项整治”重点内容抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时MDT协同管理抗生素应用的思路 临床医生：临床科室的专科特点 检验部门：微生物学特点 药学部门：抗生
9、素的作用特点及药物副作用，合 规应用 院感部门：医院感染的特点及抗生素管控策略 其它部门：医保系统、商业药房、手术室、供应 室、服务公司MDT协同管理抗生素应用的思路 宣教：多种形式、结合本单位及临床科室的专科 特点 提醒：对微生物学特点与抗生素应用的关系分析 合规：抗生素的合规应用管理 策略：抗生素管控策略分析，院感问题PDCA 其它：相关部门在感染管理与药物应用方面有间 接责任专业团队成长专业团队不断成长： 感染医师、感染药师、临床微生物专业人员、感控人员开始众多的培训项目： 星火计划、烽火计划、细菌真菌感染诊治培训（培元计划 ）、耐药监测网培训、抗菌药物应用监测网培训、SHIP DDD的
10、来源 DDD的计算 从医院全局角度，如何控制DDD数？ 1.减少无指征使用抗菌药物（减少人数） 2.减少不必要的联合用药 3.合理的抗感染疗程（减少天数） 4.避免二重感染 5.平衡安全和疗效通过DDD值进行抗菌素应用管理的思路PK机体对药物的处置机体对药物的处置生物体内药物的吸收、分布、代谢、排泄(ADME)生物体内药物的吸收、分布、代谢、排泄(ADME)PK关心：剂量与药物浓度的相互关系PK关心：剂量与药物浓度的相互关系PK主要参数：Cmax 、Tmax 、 AUCPK主要参数：Cmax 、Tmax 、 AUCPD药物对机体的作用药物对机体的作用药物对机体（器官、组织、细胞）作用机制、作用
11、规律药物对机体（器官、组织、细胞）作用机制、作用规律PD关心：药物浓度与药理作用的关系PD关心：药物浓度与药理作用的关系PD主要参数：MIC、MBC PD主要参数：MIC、MBC PK/PD概念下的抗生素应用管理疾病错误应用抗菌药物原因肾盂肾炎呋喃妥因血药浓度低念珠菌尿路感染口服制霉菌素肠道不吸收念珠菌膀胱炎伏立康唑尿药浓度低念珠菌膀胱炎卡泊芬净尿药浓度低葡萄球菌肺炎达托霉素局部降解，药物浓度低PK与临床疾病错误应用抗菌药物原因铜绿假单胞菌感染氨苄西林天然耐药铜绿假单胞菌感染氨苄西林/舒巴坦天然耐药阴沟肠杆菌感染头孢唑林天然耐药阴沟肠杆菌感染头孢西丁天然耐药阴沟肠杆菌感染头孢呋辛天然耐药铜绿假
12、单胞菌感染替加环素天然耐药非典型病原体感染头孢哌酮钠/舒巴坦不能覆盖PD与临床抗菌药物抗菌药物评价因素给药方案非浓度依赖性（短PAE) -内酰胺类T MIC缩短给药间隔非浓度依赖性（长PAE)糖肽类、阿奇霉素、 四环素、林可霉素AUC/MIC剂量和给药间隔浓度依赖性喹诺酮类、达托霉素、 氨基糖苷类AUC/MIC、 Cmax/MIC增加给药剂量根据抗菌药物PK/PD制定给药方法感染病学、流行病学大数据下的抗生素管理感染病流行病学： 感染病种类增多，医疗水平提高；CAP与HAP的致病菌差异 、免疫缺陷增加 病原体构成变化 细菌耐药性不断上升，革兰阴性菌耐药形势严峻 流行病学资料逐步丰富： 逐步扩大
13、范围的耐药监测，绘制细菌耐药趋势图 抗菌药应用监测网，抗菌药物的应用情况及趋势 各类感染性疾病的流行病学资料 在各类抗菌素的描述中，增加耐药率数据、PK/PD数据、 DDD数据国内三大细菌耐药性监测系统： 卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)：为国内跨地区细 菌耐药性监测网络，由北京大学第一医院临床药理研究所 承担组织实施工作 。 中国细菌耐药性监测协作网(CHINET)：为国内跨地区细 菌耐药性监测网络，由复旦大学抗生素研究所组织全国东 、西、南、北、中多家三级甲等医院成立。 全国细菌耐药监测(CARSS)：原卫生部、国家中医药管理 局和总后卫生部联合建立，监测网设有南、中、北三个技
14、 术分中心和一个质量管理中心，每个省份设有省级监测中 心，同时，还设有全国细菌耐药监测学术委员会。42.415.61110.31099.24.93.4314.414.111.802468101214161820052006200720082009201020112012201320142015耐药率（）耐药率（）亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率(CHINET 2005-2015)抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法(卫生部令第卫生部令第84号号)抗菌药物耐药情况临床使用管理办法主要目标细菌耐药率超过30%及时预警，将信息通报本机构医务人员主要目标细菌
15、耐药率超过40%慎重经验用药主要目标细菌耐药率超过50%参照药敏试验结果选用抗菌药物主要目标细菌耐药率超过75%暂停针对此目标细菌的抗菌药物临床应用, 根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床 应用抗菌药物临床应用管理办法 对不同耐药程度抗菌药物的临床使用规定抗菌药物临床应用管理办法 对不同耐药程度抗菌药物的临床使用规定根据细菌耐药监测结果，选择抗菌药物。根据细菌耐药监测结果，选择抗菌药物。内容重点从我中心病原菌药物敏感性变迁，看抗菌素管理意义肿瘤中心连续年病原菌药物敏感性变迁研究（一）大肠埃希菌对亚胺培南、哌拉西林 他唑巴坦、呋喃妥因、头孢他啶仍较 敏感；但对氨基糖苷类、喹诺酮类、 四代
16、头孢、青霉素类的敏感性较低， 其中，妥布霉素、头孢吡肟、环丙沙 星的敏感率在持续下降。头孢他啶敏 感性在升高。肺炎克雷伯菌对大部分抗菌药物的 敏感性仍然较好，虽然个别抗菌药 物的敏感性有所下降，但下降幅度 不大。整体来看，敏感性变化不大。铜绿假单胞菌对不少抗菌药物的敏感性 在下降。对亚胺培南、头孢他啶敏感性 下降明显，除呋喃妥因、氨苄西林基本 耐药外，一些氨基糖苷类、喹诺酮类以 及阿米卡星的敏感性仍然保持较好，甚 至有上升趋势；哌拉西林他唑巴坦的 敏感性基本保持平稳。鲍氏不动杆菌对所有抗菌药物的敏感性基 本呈下降趋势，大多数药物普遍耐药。亚 胺培南的药物敏感率从2009年的100.0 降至2015年的72.0，但是期间的最低值 出现在2012年的15.0；超广谱抗菌药物
