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1、1 一名患者低血钾，给予静脉持续泵入补钾，并复查监测血钾。白天查血钾还 偏低 3.2，结果晚上 8 点夜班复查就 6.9mmol/l 了，仔细看了报告但没标有溶 血，当时考虑患者有心律失常病史，立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾，后来复 查又低了下去：3.4mmol/l。当时没想明白。结果第二天主任查访问：昨天抽血 是从哪边抽的？ 汗.原来护士抽血时，新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的. .2 一老年病号，肺部感染，具体体征不知道了，总之很严重，来院后查血常规， WBC2.0 .中性篇高，虽然觉得不对，不过我们科的数据一向很准的，就没有管 了，六小时后再查，WBC12.0 ，医生急忙了，打电
2、话来说不准，旁边一同事听 了接过电话说：你的病人感染是不是很重，医生说：是，刚才用了激素，医生 说：是，有休克征象。 同事拍了下桌子，这就对了，感染性休克病人，补体介导白细胞黏附于血管内 皮，抽血的时候根本就抽不出来，使用激素之后白细胞被激发下来了，当然高 了。你不信等几个小时再查一下，更高。几小时后查，WBC22.0。厉害。检验也 有强人啊。 2，一个好友收了个肺炎病人，查血常规，MCV 篇高，120 左右，MCHC800 左右， 当时一看，血液标本呈颗粒状，叫同事来看，说：RBC 凝集了，冷凝，有没有 支原体感染-一看，肺炎，因为和主管医生熟，打电话过去问肺炎诊断明确 不，病原体找到没有，
3、朋友说，没有，我说，很有可能是支原体，因为有冷凝， 先按照支原体处理吧，等几天，支原体报告出来了，阳性。 3 大约 10 几年前刚直班遇一高热病人,查体双瞳孔 5:5MM,光反射消失,当时就蒙 了,脑疝?可病人心率,呼吸,血压平稳,主治问:“有无青光眼?“家属答“有三年了“ 大汗 4 一次，急诊科接回了一位在路边晕倒的病人，年轻女性，昏迷状态，瞳孔正 常，血压正常，心率稍快，没有神经定位症状，但口唇干裂，口腔干燥，没有 唾液。老教授检查了患者的嘴唇和口腔后说“糖尿病、高渗性昏迷患者常常是 口唇干裂，没有唾液的，赶快查查血糖尿糖。”血糖结果：38mmol/L。真让我 钦佩不已。5 刚到结核科，收
4、到双侧胸腔积液的病人。主任说：“双侧胸腔积液，右侧胸 水的量较多，多是右心衰引起的；结核性胸膜炎常常是单侧积液。”后来抽胸 水果然是漏出液，做心电图有房颤，彩超肝脾肿大。右心衰引起的胸腔积 液。这件事给我的印象很深，以后在工作中遇到双侧胸腔积液的，我总能想到 主任的这句话。6 我刚开始工作时，到急诊科轮转，来了一位在农村发生车祸外伤的病人，当 时代教看了一眼病人，就开，线，超单让家属带着去检查了让我陪 病人去， 在快要出门的时候，我看到病人很烦躁，我就顺口说了句是不是病人要休克 了，给量个血压，输瓶糖盐吧护士忙量血压mmg带教老师急忙 和我们给输液可病人已经发生了休克，我们全力抢救，最后病人因
5、为休克死 亡了，但带教说没有我的测血压，他可要吃官事了，我们从此真知道测血压的意义了 7 我实习时碰到一个病例。患者，男，76 岁，因咳嗽咳痰 13 年气急 5 年，再发 加重 7 天入院，双肺闻及湿罗音，双下肢水肿，诊为 AECOPD，肺心病，心功能 不全，既往有前列腺增生，予抗感染，祛痰，强心，利尿，导尿等治疗，4 天 后出现小便不利，出现小便不利后，考虑可能导尿管脱出或者导尿管不通，重 新导尿 3 次，更换导尿管三根，小便仍不出，主任查房时看了病人皮肤后说， 患者下肢水肿已经消退，皮肤出现皱褶，你们看一下出入量，24 小时入量 1100ml，出量 3400ml，是利尿太过，血容量不足导致
6、的少尿，现在停利尿药， 加大补液量。按照主任指示，当晚，病人小便解出。教训，利尿要注意出入平 衡，太少太多都不行。 8 九年前，收治了本院一名职工，影像学表现为左肺舌叶环形不规则阴影，因 为是本院职工，所以我拿着片子到省城找多名专家会诊，有说结核的，有说肿 瘤的，其中一名教授说“右肺中叶病变肿瘤少见，多为结核或炎症，但左肺舌 叶病变要高度考虑肿瘤，尽快手术吧。”并为我推荐了当年中华呼吸与结核杂 志一篇文章，我看到了左肺舌叶病变近八成是肿瘤，但病人未采纳，采取了保 守的抗结核治疗，结果半年后复查胸片心包转移了。去年再次收治一病人，50 岁，有糖尿病，影像学表现为左肺舌叶近侧胸壁一斑片状不规则阴影
7、，抗炎治 疗无变化，我给她做了经皮肺活检，提示炎症，有了上次教训，我没死心，又 请了一名三甲医院的教授做了第二次经皮肺活检，仍提示炎症并倾向于结核， 那位教授给她开出了抗结核治疗一月复查胸片的处方，我仍没死心，说服患者 家属将病人转往上海一家医院，又做了两次经皮肺活检，最后确诊肺腺癌，家 属回来告诉我，就记住你那句话“左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，”所以在上 海第一次经皮肺活检没结果，医生说换个方法再做一次时，我们一点都没有犹 豫。 左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，9 去年我在门诊大厅看到一胃痛病人,做完胃镜检查约 20 分钟.再拿药的过程中 再次出现剧烈的胃痛.大汗.我检查时尖突下压痛明显,心率快
8、,反复讯问病史否 认有心脏病,但经过心电图检查确诊为心肌大面积梗死.建议高年龄病人心前疼 痛或胃部疼痛建议先心电图检查.值的学习. 10 我在外科实习的时候,有一 BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁病人入院,当 时病人只叫尿急,后来就开始昏睡,半边肢体抽搐,马上就进入昏迷状态呼之不应,此 病人有高血压病史.当时我还以为是脑卒中了,我们上级医生过来一看,一问有没 糖尿病史,后来一查 :糖尿病酮症酸中毒,立马降糖补液治疗 后来主任说明明有 烂苹果味道嘛。一语惊醒梦中人! 11 我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁，入院时畏寒高热， 尿频，尿急，尿痛症状很明显。血糖高。当时予氧氟沙星等
9、抗感染，以及格列 齐特降血糖对症处理。两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便。 而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生素的副反应，停用抗生素。但无好转。考 虑精神病，建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声。主任 说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖 1.1mmol/L 强制性静注 高糖后，病人逐渐好转。现在想想还是后怕啊。如果当时办出院了怎么办？ 12 我在实习的时候,有一次跟一位普外科副主任医师出门诊,那天上午快要下班 时来了一位中年妇女,说右侧乳房下面“发炎“了,还反复发烧了 2 天,在镇医院吃了消炎药没有好转,那位带教老师看了一下,发现乳房下缘褶皱处一个小丘
10、疹及 针头样大小的破溃口黑点而已,无明显疼痛,乳房没有包块及周围没有溃疡红肿 等表现,就随便开了一些消炎药便准备放她走了.我想了一下:患者那么一个小丘 疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧,会不会有传染病?记得以前老师给我 们上传染病学时曾经说过“对于不明原因的发热要想到传染病的可能“,于是我仔 细问了那人的职业说是附近公园的园林维护工,最近常于草丛中从事劳动,发热 较厉害达 39 度左右,我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大,便怀疑恙虫病,予 查外斐反应居然是阳性并赶紧收住院了,那位带教也不得不佩服我们这些刚学完 传染病学没有多久的准医生.如果随便把她放走不知到会是什么后果! 13 我曾遇
11、到一个病例：是一个女大学生 20 多岁，因咳嗽，痰中带血丝，发热 于校医院拍片怀疑“肺癌”，遂转诊到我院，一看片子示右肺门增大，边缘有 毛刺，很典型的中央型肺癌的影像学表现，立即做肺 CT：右肺门处团块状影， 密度不均，边缘有毛刺，并有气道狭窄变形的表现，当时初步诊断为肺癌？， 大家都为之婉惜，在抗炎治疗的同时，做了支气管镜欲取病理以证实，但是气 管镜下完全正常，又过了几天，主治医师还是不死心，觉得那个镜检的是个年 轻的大夫，他还想找个气管镜高手再作一次，这时一个老教授说，“虽然影像 学极像肺癌，但是毕竟是年轻患者，已经抗炎治疗这些天了，别总一个思路了， 先做个胸透再说吧”，就领着患者做了胸透
12、，一看右肺门的阴影已经基本上完 全吸收，又作了个 CT 一看明显的右肺门处还有些炎症，但与上一次 CT 相比， 已经明显吸收，其实做气管镜那时可能已经吸收很多了，所以位于大气道气管 镜仍然发现不了。 14 一位 76 岁的老爷爷因行走不稳多年就诊于我院神经科，给与相关治疗效果 不满意。解释是：年纪大，脑动脉硬化，腔隙性脑梗塞。五年前因患肺感染住 我科，无意中查甲功系列甲减，治疗很快好转。15 一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一 天主诉心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心 动过速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前
13、所查明显降低 为 I 型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值 班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺 CT 及肺灌注显像,上级医生指示,先查 一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好 转.原来老人家大半天就一口氧气都没吸上.做医生一定要注意细节呀! 16 到一家私人医院在硬外下给一女患行腹膜外肿物切除术，手术进行到一个小 时，补液约 1500 毫升，看尿袋没尿，病人手术前刚排的尿，近 2 小时还是一点 尿都没有，结合手术出血量和补液量（近 2500 毫升）觉得不对劲，随便的问下 尿管的护士（医疗的改的护士）是否下的有问题，对方很不以为然，
14、答下面就 两个道还插错了，并且还拽拽尿管，说很紧，要是阴道就拽出来了，一下提醒 了我，我叫台上膀胱叩诊，说有尿，换另一护士察看，晕，尿管下到阴道里了， 重下，尿汹涌的出来了。 17 我在心内时收到一个病人，72 岁老年男性，因剑下隐痛 2 小时入急诊，既往 有冠心病，一共做过 2 次冠脉造影，三支病变，左回旋和右冠，左前降分别放 了三个支架（3 年前），最后一次造影是两年前，左前降有一个 90%的狭窄没有 解决，当时患者家属不同意再植入支架；既往有高血压病史糖尿病史多年，血 压血糖控制不详；胆囊结石病史多年，未有过胆绞痛发作。在急诊给予降压，降糖，扩冠等对症治疗，8 小时后症状无明显好转，查心
15、电图，心肌酶阴性， 考虑不稳定型心绞痛收入病房。入病房后查体：体温正常，血压高，（具体记 不清楚了），剑下仍然有疼痛，压痛弱阳性；怀疑主动脉夹层，作了胸腹增强 CT 示急性化脓性胆囊炎，周围已有大量炎症渗出。此时患者出现体温升高， T38.0 度，请外科会诊：建议手术治疗，但风险大（基础疾病多，心脏情况差） 。与家属商量中 T 升至 39.5 度，出现肝区叩击痛弱阳性，能触到胀大的胆囊， 但是 Murphy sign 仍然是阴性（外科大夫查体）。后急诊手术示：梗阻性化脓 性胆囊炎，胆囊已经部分坏疽。术后转重症监护室，恢复良好出院。18 在呼吸可实习时收了一个 咯血的病人,老年女性,否认潮热盗汗
16、咳嗽咳痰声 音嘶哑发热等,.咯血量每次 20ml 左右,均在夜间睡觉时发生.病人一般情况良好.胸 部 ct 未见异常.查体血压 170/90mmhg,其余无特殊.病人有高血压,服药不规则. 第 2 天主任查房后直接叫病人看口腔科,经洁牙病控制血压后未再“咯血“.想起 来真是汗颜啊.19 一日夜班，有个患者胸闷气短 口唇手指发绀，端坐呼吸 呼吸急速 不能 活动做检查，赶上床头照也坏了，问病史 下午做过胸穿，按急性肺水肿治疗 无效，请示带班主任，主任查体 背部触诊 皮下气肿，原来胸穿扎破了肺子 20 一位当地医院诊断为肝硬化原发性肝癌患者出现“呕血“,考虑食管-胃底静 脉曲张或急性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效,以“消化道出血“急诊 转入我科.入科后值班查体时发现患者“吐出“的血非常新鲜,且小量持续的“呕吐 “.向主任汇报,主任指示“仔细检查口腔“,结果发现患者右侧扁桃体 II 度大,表 面糜烂大面积渗血,急请五官科会诊.初诊“扁桃体出血-扁桃体癌?“, 遂行手术 治疗. 术后
