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1、Copd 麻醉麻醉1 copd1.1 发病机制发病机制1.1.1 以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、不同部位有肺泡巨噬细胞、T 淋巴细胞淋巴细胞(尤其是尤其是 CD )和中性和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。1.1.2 激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯 B4(LTB4)、白细胞介素白细胞介素 8(1L-8)、肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子 (TNF-)和其他介质。和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和这些介质能破坏肺的结构和
2、(或或)促进中性粒细胞炎症反应。促进中性粒细胞炎症反应。1.1.3 除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分如胆碱能神经受体分布异常布异常)等也在等也在 COPD 发病中起重要作用。发病中起重要作用。1.1.4 吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；1.1.5 吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；1.1.6 COPD 的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致导
3、致 COPD 的发生。的发生。1.2 病病 理理1.2.1 COPD 患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。病情较轻时这些破坏常发生于肺的上部区域病情较轻时这些破坏常发生于肺的上部区域随着病情发展，可弥漫分布于全肺，并有肺毛细血管床的破坏。随着病情发展，可弥漫分布于全肺，并有肺毛细血管床的破坏。由于遗传因素或炎症细胞和介质的作用，肺内源性蛋白酶和抗蛋白由于遗传因素或炎症细胞和介质的作用，肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，为肺气肿性肺破坏的主要机制，氧化作用和其他炎症后果酶失衡，为肺气肿
4、性肺破坏的主要机制，氧化作用和其他炎症后果也起作用。也起作用。1.2.2 COPD 肺血管的改变以血管壁的增厚为特征肺血管的改变以血管壁的增厚为特征内膜增厚是最早的结构改变内膜增厚是最早的结构改变接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润COPD 加重时平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。加重时平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。COPD 晚期继发肺心病时，部分患者可见多发性肺细小动脉原位血晚期继发肺心病时，部分患者可见多发性肺细小动脉原位血栓形成。栓形成。1.2.3 气道变化气道变化在中央气道在中央气道(气管、支气管以及内径气管、支气
5、管以及内径24 mm 的细支气管的细支气管)，炎症，炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。加。在外周气道在外周气道(内径内径50mmHg。1.8.5 其他实验室检查其他实验室检查低氧血症，即低氧血症，即 PaO255可诊断为红细胞增多症。可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。菌等。1.9
6、 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1.9.1 诊断诊断临床表现临床表现危险因素接触史危险因素接触史体征体征实验室检查实验室检查必备条件：不完全可逆性气流受限必备条件：不完全可逆性气流受限肺功能测定指标是诊断肺功能测定指标是诊断 COPD 的金标准。的金标准。COPD 早期轻度气流受限时可有或无临床症状早期轻度气流受限时可有或无临床症状胸部胸部 X 线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。1.9.2 鉴别诊断鉴别诊断慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘支气管哮喘 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 支气管扩张症支气管扩张症结核病结
7、核病闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 1.10 严重程度分级严重程度分级1.10.1 I 级级(轻度轻度) FEVlFVC55)。长期家庭氧疗一般是经鼻。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量导管吸入氧气，流量 1.02.0 Lmin，吸氧持续时间，吸氧持续时间15 hd长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260 mm Hg 和和(或或)使使 SaO2 升至升至 90，这样才可维持重要器，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。官的功能，保证周围组织的氧供。1.13.5 康
8、复治疗康复治疗呼吸生理治疗方面包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；呼吸生理治疗方面包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。性呼吸困难等措施。肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等营养支持方面，应要求达到理想的体重；同时避免过高碳水化合物营养支持方面，应要求达到理想的体重；同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄人，以
9、免产生过多二氧化碳饮食和过高热卡摄人，以免产生过多二氧化碳1.13.6 外科治疗外科治疗肺大疱切除术：在有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度肺大疱切除术：在有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部并使肺功能得到改善。术前胸部 CT 检查、动脉血气分析及全面评检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是非常重要的价呼吸功能对于决定是否手术是非常重要的肺减容术：是通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌肺减容术：是通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌做功，提高运动能力和健康状况，但不能延长患者的寿命。主要适做功，提高运动能力和健康状况，
10、但不能延长患者的寿命。主要适用于上叶明显非均质肺气肿，康复训练后运动能力仍低的一部分病用于上叶明显非均质肺气肿，康复训练后运动能力仍低的一部分病人，但其费用高，属于实验性姑息性外科的一种手术。不建议广泛人，但其费用高，属于实验性姑息性外科的一种手术。不建议广泛应用。应用。肺移植术：对于选择合适的肺移植术：对于选择合适的 COPD 晚期患者，肺移植术可改善生活晚期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大，很难推广应用质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大，很难推广应用1.13.7 稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案I 级级(轻度轻度)
11、FEV1FVC70 mmHg，pH70mmHg)无缓无缓解甚至有恶化，和解甚至有恶化，和(或或)严重呼吸性酸中毒严重呼吸性酸中毒(pH25 次次min禁忌证禁忌证呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗低血压、心律失常、心肌梗死死)嗜睡、意识障碍或不合作者易误吸者嗜睡、意识障碍或不合作者易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道吞咽反射异常，严重上消化道出血出血)痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖严重的胃肠胀气）部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥
12、胖严重的胃肠胀气）积极药物和积极药物和 NIPPV 治疗后，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及治疗后，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和生命的酸碱失衡和(或或)神志改变时宜用有创性机械通气治疗神志改变时宜用有创性机械通气治疗1.14.6 有创性机械通气在有创性机械通气在 COPD 加重期的具体应用指征加重期的具体应用指征严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸呼吸频率呼吸频率35 次次min危及生命的低氧血症危及生命的低氧血症(PaO250mmHg，其，其呼吸驱动力就可能来自低氧呼吸驱动力就可能来自低氧2.3.3
13、机械通气的患者，如果二氧化碳分压过低或氧分压机械通气的患者，如果二氧化碳分压过低或氧分压过高都可能导致自主呼吸的抑制，延长拔管时间过高都可能导致自主呼吸的抑制，延长拔管时间2.3.4 值得注意的是，这种二氧化碳潴留的患者在吸氧浓度值得注意的是，这种二氧化碳潴留的患者在吸氧浓度过高时可能加重二氧化碳的潴留，其原因并非因自主呼吸过高时可能加重二氧化碳的潴留，其原因并非因自主呼吸抑制，通气量下降所引起，而是由于吸氧浓度的增加可产抑制，通气量下降所引起，而是由于吸氧浓度的增加可产生生 HaIdane 效应导致肺血流的异常分布，最终导致了生理效应导致肺血流的异常分布，最终导致了生理性肺泡死腔增加而加重二
14、氧化碳的排出困难，因此性肺泡死腔增加而加重二氧化碳的排出困难，因此 COPD 患患者需控制吸入氧的浓度，并监测二氧化碳分压或患者的意者需控制吸入氧的浓度，并监测二氧化碳分压或患者的意识状态以防二氧化碳过度潴留引起二氧化碳昏迷。识状态以防二氧化碳过度潴留引起二氧化碳昏迷。2.3.5 COPD 患者行机械通气时，为防止发生气压伤，一般患者行机械通气时，为防止发生气压伤，一般需限制气道压在需限制气道压在 30cmH2O 以下以下2.3.6 为预防肺的过度膨胀需要降低呼吸频率，那么就可能为预防肺的过度膨胀需要降低呼吸频率，那么就可能导致通气不足加重高碳酸血症导致通气不足加重高碳酸血症2.3.7 研究证
15、实，如果研究证实，如果 pH 值控制在值控制在 7.15 以上，以上，PaCO2 控制控制在在 80mmHg 以下，这类患者可良好耐受，我们称之为允许以下，这类患者可良好耐受，我们称之为允许性高碳酸血症性高碳酸血症2.3.8 患者合并有下列疾病时，允许性高碳酸血症被视为禁患者合并有下列疾病时，允许性高碳酸血症被视为禁忌忌颅内压升高颅内压升高严重的低血压严重的低血压严重的代酸严重的代酸低血容量低血容量严重的难治性低氧血症严重的难治性低氧血症严重的肺高压严重的肺高压同时使用同时使用 受体阻滞剂受体阻滞剂合并冠心病合并冠心病2.4 夜间性低氧血症夜间性低氧血症2.4.1 快动眼睡眠期所对应的浅快呼吸
16、模式会引起氧饱和度快动眼睡眠期所对应的浅快呼吸模式会引起氧饱和度的下降，这种呼吸模式对的下降，这种呼吸模式对 COPD 患者具有更大的潜在危险患者具有更大的潜在危险2.4.2 术后由于功能残气量术后由于功能残气量(FRC)下降和阿片类镇痛药的使用下降和阿片类镇痛药的使用可能加大可能加大 COPD 患者快动眼睡眠期缺氧的风险患者快动眼睡眠期缺氧的风险2.5 右心功能不全右心功能不全2.5.1 超过超过 50的的 COPD 患者发生过右心功能不全患者发生过右心功能不全2.5.2 容易发生在后负荷突然增加的情况下，比如自主呼吸容易发生在后负荷突然增加的情况下，比如自主呼吸转为控制通气时或全肺切除后转为控制通气时或全肺切除后3 COPD 患者的围术期准备患者的围术期准备3.1 术前评估术前评估3.2 控制肺部感染控制肺部感染3.3 理疗理疗3.4 舒张支气管舒张支气管3.5 戒烟戒烟4 全身麻醉在全身麻醉在 COPD 患者中的应用患者中的应用4.1 气管插管的影响气管插管的
