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1、肺大泡病患者中常伴有反复发作气胸并发症，特别是双侧性病变者，往往需手术治疗。此 类患者的肺结构与通气功能往往都已处于严重受损状态，因此对麻醉管理的要求较高。我 院自 2000 年 7 月2004 年 1 月期间共有 54 例肺大泡患者施行肺大泡、肺叶切除等手术。现 总结麻醉管理经验，报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 本文共 54 例患者，男性 49 例，女性 5 例，年龄 1668 岁，平均 44.611.5 岁。术前无气胸史者有 14 例；并发单侧气胸者有 17 例；并发双侧气胸史者有 23 例，其中 2 例于入院时处于双侧气胸状态。在并发气胸的 40 例中，肺压缩30%者有 1
2、2 例，占 30%；肺压缩 3170%者有 23 例，占 57.5%；肺压缩70%者有 5 例，占 12.5%。根据 慢性肺阻塞性疾病（COPD）诊断规范（草案）1判断，本文 54 例中有 21 例完全符合 COPD 诊断标准：年龄 40 岁以上；多年慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等病史；平时有喘憋、呼吸 困难等呼吸功能严重受损。 1.2 术前处理 术前戒烟至少 714 天，常规吸氧治疗，预防和控制呼吸道炎症，对气胸 患者施行患侧胸腔闭式引流，选择呼吸功能最佳时机施行手术。对已经达到 COPD 诊断标准 的患者，给予呼吸功能锻炼，咳嗽训练、深呼吸锻炼等，以为术后恢复呼吸功能打基础， 同时雾化吸入解
3、痉、化痰药施行解痉、平喘、止咳等治疗，对全身状况进行积极的支持治 疗。 1.3 麻醉方法 全组病例采用静吸复合全麻，其中 26 例辅以硬膜外阻滞，多数为达到 COPD 标准的病例。快速诱导采用咪唑安定 23mg, 芬太尼 34g/kg，异丙酚 1.5 2mg/kg，琥珀胆碱 100mg，插入 Sheridan 左侧双腔支气管导管，用听诊法和吸痰管通畅法 对导管进行定位2，需要时用纤维支气管镜定位以确保导管准确定位。维持麻醉采用经静 脉微泵持续输注异丙酚，或安氟醚或异氟醚吸入，间断给予维库溴铵和芬太尼，并施行行 非术侧纯氧单肺通气（OLV）。用 Datex-ohmeda监护仪持续监测无创血压（N
4、IBP）、呼吸末 二氧化碳分压（PET CO2）、脉搏血氧饱和度（SpO2 ）、心电图（ECG），部分患者采用压 力容量（PV）环监测。 2 结果 全部病例手术及麻醉过程顺利，血流动力学基本稳定（见附表）。OLV 期间大部分 SpO2 维 持在 98%以上，有 6 例在 OLV 1530min 以后出现 SpO2 降至 90%以下，经及时清理呼吸道， 间断双侧通气，或术侧肺高流量（58L/min）纯氧吸入以维持肺轻度膨胀等处理后，SpO2 维持恢复到 95%以上。在此 6 例SpO2 下降病例中，有 1例系发生非术侧气胸所致，随即取用 已准备的气胸箱进行抽气和引流，待情况改善后继续顺利完成手术
5、。术中有 1例发作支气管 痉挛，经给予喘定静脉注射和滴注维持后，支气管痉挛获得有效解除。术毕全部病例均顺 利拔管，在PACU 观察 1h 并面罩给氧，SpO2 维持 98%以上后送入 ICU。 3 讨论 3.1 双侧肺大疱病人的主要病理影响是呼吸功能严重损坏。临床上将肺大泡病分为两类： 胸膜下肺大泡病（Bleb 型）和实质内肺大泡病(Bullae 型)。Bleb 型肺大泡病的肺大炮位于 肺表面，属胸膜下空泡，肺泡之一般不相通，有时可伴有张力性气泡3。患者平时可无症 状，往往因自发性气胸而就诊，有反复多次发作气胸史，大泡容易破裂是其特点。麻醉管 理的关键在于：病人已存在气胸者，应即行胸腔闭式引流
6、以改善呼吸功能，并选择最佳 呼吸功能时机施行手术；麻醉诱导力求平稳，肌松充分，面罩加压吸氧时手法轻柔，宜 使用小压力（15cmH2O）、小潮气量（300ml 左右）、快频率（1520tpm）方式进行; 支气管导管定位准确后即予非术侧肺单肺通气（OLV），选择压力控制的 IPPV 模式，压力峰压值设在 1520cmHg，通气频率需根据 PETCO2 设置，一般 1218tpm 即可达到满意的 PETCO2；术中用听诊器勤听呼吸音。Bleb 型肺大泡病多数存在胸膜与肺表面间发育不平 衡的解剖缺陷，一般无肺实质破坏，气道压力与正常肺无明显变化。因气道压力突然增大， 而呼吸音骤然减弱或消失，这种征象对
7、非术侧气胸的诊断一般无困难。 3.2 Bullae 型肺大泡病位于肺实质内，伴有肺实质破坏，剪开泡壁可见“棉花糖”样 （cotton candy-like）改变，多数是由于慢性支气管炎、哮喘、肺结核、COPD 等疾病而引 起3，此类患者多数伴有严重的心肺功能不全。麻醉管理的重点在于：加强术前准备， 戒烟至少 714天，积极控制呼吸道感染，给予经呼吸道雾化吸入解痉、化痰药，训练咳嗽、 深呼吸等术后恢复呼吸功能的动作，同时积极全身支持性治疗；麻醉诱导要求既能维持 血流动力学平稳，又要避免过强的应激反应，避免选用诱发支气管痉挛的药物；麻醉维 持期的管理重点在于气道管理和相应的监测。此类患者的肺顺应性
8、往往降低，在机械通气 下的气道压力较高。为此，需防止肺气压伤，宜采用小潮气量（34ml/kg）4，呼气时 间延长（I：E1：2.5）和快频率（1530tpm）的通气模式，但是有可能发生肺泡通气量 不足的危险，因此，尤其需要重点监测 SpO2 和 PETCO2，根据监测结果随时调整机械呼吸的 参数，需要时随时了解血气分析；如果在纤支镜定位导管位置正确的情况下仍然出现 SpO2 下降，多数为通气侧气道内有痰液等分泌物和/或肺内分流所致。术中应根据呼吸音的 听诊，随时清理气道，并间断双肺通气，必要时对手术侧肺给予高流量（58L/min）纯氧 吹入，以维持术侧肺轻微膨胀而又不过分妨碍手术操作为准。 3
9、.3 双侧肺大泡患者，不论属何种类型，麻醉管理的共同重点是：多数患者（特别是 Bleb 型）术前伴有气胸并发症和不同程度的肺压缩。为预防发生复张性肺水肿，在施行肺 复张时宜采用低压、间断、缓慢进行，同时请手术者利用器械或手指腹轻拍肺组织，以有 助于肺复张良好；在关闭胸腔前，需看到肺已经复张良好，这样可避免先关胸再张肺的 盲目性；手术后期应避免麻醉过浅，并及时改用手法控制呼吸，以避免患者呛咳、人机 对抗等现象，后者有可能引起非术侧的肺大疱破裂而并发气胸，或引起术侧肺组织缝合处 撕裂而并发气胸；手术结束后以早期拔管为目标4，但应在一定的麻醉深度下拔管。 Bleb 型肺大泡患者，如果术前无气胸并发症，其呼吸功能一般也不会有明显损伤，早期拔 管的目的主要为避免呛咳诱发非术侧肺大疱的破裂；而对 Bullae 型患者除上述顾忌外，还 担心在浅麻醉或清醒状态下因呛咳或吸引等刺激而诱发支气管痉挛，导致术前原已受损的 肺功能难以得到完善的恢复。为此，应避免肌松药和麻醉药的残余作用，并尽快做到满意 的术后镇痛效果，这样就有利于术后早期顺利拔管。
