临床路径评估表

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1、附件附件 1 中医临床路径执行情况评估表中医临床路径执行情况评估表路径名称 科室名称 医院名称 路径对应标准中医病名 TCD 代码 路径对应标准西医病名 ICD 代码（6 位码） 入径例数 填表人 日期 序号评估指标结 果本病种住院或门诊患者总人数进入路径的患者总人数出现变异的患者人数变异主要因素 1.2.3.1执行情况完成路径的患者人数2路径的规范性： 规范 不规范 3路径的可操作性：可操作 不可操作注：注：1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 2. 本表针对入径病例，填表单位应尽量使用标准中医病名并配用 TCD 代码， 如无标准中医病名相对应的代码（无 TC

2、D 代码）请在中医病名后标明病名 出处（如诊疗常规版本、教材版本等等） 。对应西医病名务必规范准确并 配用 ICD-10 疾病编码，请使用标准 6 位码。 3. 路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明具体情况。附件附件 2 中医临床路径（诊疗方案）临床疗效评估表中医临床路径（诊疗方案）临床疗效评估表路径名称 科室名称 医院名称 路径对应标准中医病名 TCD 代码 路径对应标准西医病名 ICD 代码（6 位码） 出径例数 填表人 日期 序号评估指标1治疗方法名称例数疗效2治愈 例 好转 例无效 例 死亡 例3治愈 例 好转 例无效 例 死亡 例4治愈 例 好转 例无效 例 死亡 例5单

3、一治疗方法治愈 例 好转 例无效 例 死亡 例6治疗方法数量例数疗效72 项治愈 例 好转 例无效 例 死亡 例83 项治愈 例 好转 例无效 例 死亡 例9综合治疗方法3 项以上治愈 例 好转 例无效 例 死亡 例出径病例总体结果10症状改善11体征改善12治疗效果理化指标13平均住院日（天）14治疗周期平均门诊治疗日（天）15实施临床治愈例数16好转例数17无效例数18路径后疗效死亡例数注：注：1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2. 本表针对出径病例。本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。如仅采用其中

4、一种中医治疗方法的病例，需填写此表单的“单一治疗方法”一栏，注明中医治疗方法名称并进行疗效统计；如联合采用 2 种或 2 种以上中医治疗方法的病例，需填写此表单的“综合治疗方法”一栏，依据使用中医治疗方法的种类数量统计病例数量，并进行疗效统计。3. 治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。4. 序号 10-18 均填写入径病例总数的相关统计数据5. “单一治疗方法”与“综合治疗方法”病例数之和应于总出径病例数相等；其相应的疗效统计结果例数之和也应于总体出径病例数相应疗效统计结果例数之和相等。附件附件 3中医临床路径（诊疗方案）中医特色评估表中医临床路径（诊疗方案

5、）中医特色评估表路径名称 科室名称 医院名称 路径对应标准中医病名 TCD 代码 路径对应标准西医病名 ICD 代码（6 位码） 出径例数 填表人 日期 序号评估指标结 果1中药饮片使用率（%）出径组 % 非入径组 %2中成药使用率（%）出径组 % 非入径组 %3特色疗法使用率（%）出径组 % 非入径组 %4中医药治疗的比例提高情况（%）注：注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 2.本表针对出径病例。 “中药饮片使用率” 、 “中成药使用率” 、 “特色疗法使用 率”均需统计中医临床路径试点工作期间出径组与非入径同病种病例使用 比例情况 3.中药治疗比例提高情

6、况是指和去年同期中医药治疗情况比较。附件附件 4 中医临床路径费用评估表中医临床路径费用评估表路径名称 科室名称 医院名称 路径对应标准中医病名 TCD 代码 路径对应标准西医病名 ICD 代码（6 位码） 出径例数 填表人 日期 一、临床路径相关指标横向比较统计表一、临床路径相关指标横向比较统计表完成路径病例 （出径病例）同病种非入径 病例同病种本地西 医治疗病例单病种均次费用（元）总费用（元）中草药费 （元）中成药费 （元）药 费西药费（元）总费用（元）治 疗 费中医治疗费 （元）耗材费（元） 平均住院日（天）二、出径病例费用分析统计表二、出径病例费用分析统计表病例类型平均费用序号评估指标

7、结 果1单病种次均费用（总费用）2单病种日均费用（总费用）3单病种治疗费用比例（%）4单病种药物费用比例（%）5单病种中药费用占药物费用比例（%）6单病种中医特色疗法费用比例（%）7单病种耗材费用比例（%）8单病种检查费用比例（%）注：注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 2.本表针对出径病例。表一中“单病种均次费用”为试点病种所有完成路径 病例、同期同病种非入径病例及同期同地区同病种西医治疗病例的均次费 用值， “药费” 、 “治疗费” 、 “耗材费”均为单病种均次费用的结构分解 3.中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂。 4.中医特色疗法包括

8、针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备 等。 5.表二项目 38 指单病种次均费用所占比例。附件附件 5中医临床路径患者满意度统计表中医临床路径患者满意度统计表路径名称 科室名称 医院名称 路径对应标准中医病名 TCD 代码 路径对应标准西医病名 ICD 代码（6 位码） 入径例数 填表人 日期 序号评估项目满意度1本次治疗费用合理 例 一般 例 不合理 例2本病治疗疗程满意 例 比较满意 例 不满意 例3本次治疗效果满意 例 比较满意 例 不满意 例4接受本路径情况接受 例 不完全接受 例 不接受 例5对诊疗服务的评价满意 例 比较满意 例 不满意 例6其他意见与建议注：注：1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 2. 本表针对入径病历，填写统计病例绝对数 3. 治疗费用合理与否是指过高或过低。 4.治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。