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1、 常用急诊诊疗技术（急诊必备）常用急诊诊疗技术（急诊必备）一、开放静脉通道一、开放静脉通道（一）周围静脉穿刺术（一）周围静脉穿刺术(venous puncture，VP)【目的】静脉穿刺是临床应用最广泛、最基本的护理技术操作之一，也是临床治疗、抢救病人的重要给药途径之一。VP 水平的高低直接影响急诊、危重病人抢救的成功率和临床疗效。VP因病人年龄、疾病、治疗不同，其穿刺部位的选择也各不相同，3 岁以下的小儿常采用头皮正中、额浅、颞浅等静脉，3 岁以上的小儿及成人常采用四肢远端浅表静脉，在非特殊情况下，以上肢远端的浅静脉为主要穿刺部位。一般选择容易固定的静脉，如桡侧皮静脉、尺侧皮静脉、前臂正中静
2、脉，下肢可穿刺隐静脉。用静脉留置导管，可避免急救和转运途中的滑脱及静脉壁损伤。小儿要用夹板固定静脉穿刺的肢体。【操作】静脉留置导管的穿刺方法：穿刺部位静脉的近心端扎止血带，消毒局部，轻拉穿刺静脉下方的皮肤以使其固定。平稳进针，针尖进入血管后有血回流。再稍进针，待外套管进入血管后拔去金属内芯，如仍有血流出，表示导管已在静脉内，再将外套管推进血管内少许，即可连接输液装置。胶布固定之。失败原因有：内芯和外套管之间夹有穿刺处的皮肤；虽有回血，外套管还没有进入血管内；进针或拔内芯时，内芯刺破外套管刺穿血管。（二）锁骨下静脉穿刺插管术（二）锁骨下静脉穿刺插管术【目的】锁骨下静脉穿刺插管术是在穿刺基础上插管
3、，适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦，必要时也可作采血化验、插管加压输液、中心静脉压测定、放置Swan-Ganz 导管、输入胃肠外营养、临时安装起搏器。该静脉口径大，位置恒定，为深静脉穿刺之首选静脉。【操作】下面介绍在抢救中独显优势的“三中点法” （图 161） 。患者取舒适体位，选锁骨中点下缘为 A 点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为 B 点，A 点与B 点的连线中点为穿刺进针点(C 点)，如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而难以确定者，可以用该处胸大肌肌腱定位。与胸壁呈 3040 度角，朝锁骨中点方向进针，浅可在 23cm、深可在45cm 处即可刺入锁骨下静脉（理想部位为图中阴暗部分
4、） ，Seldinger 法依次置入导丝，拔出穿刺针，扩张穿刺局部皮肤后即可沿导丝插入静脉导管。抽吸导管仍有回血，插管即告成功。拔去导丝，固定导管。“三中点法”锁骨下静脉通路技术与其他的静脉穿刺方法相比，有其独特的优势：解剖位置相对固定，部位易显露，穿刺成功率高；容易保持穿刺针口清洁，换药固定，并发症少；输液间期用肝素封闭，患者可自由活动，立卧位均可携带；导管视病情发展，可作长期留置。总之， “三中点法”定位准确、操作快速、容易掌握、成功率高、各种并发症少，是目前抢救急诊危重患者值得推荐的一种安全、快速、有效的静脉通路新技术和好方法。图图 161 “三中点法三中点法”锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿
5、刺（三）颈内静脉穿刺插管术（三）颈内静脉穿刺插管术颈内静脉可分为 3 段, 甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下段：上段在胸锁乳突肌内侧，中段在由胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨所形成的三角内，下段在胸锁乳突肌的锁骨头前部的后侧。穿刺方法有 3 种：1.前路穿刺 穿刺点在胸锁关节和耳垂后方乳突之间连线的中点，于胸锁乳突肌的内侧缘进针，针头指向同侧乳头，针与冠状面呈 3040角。2.中路穿刺 在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨所形成的三角的顶点，颈总动脉搏动的稍外侧进针，针头指向同侧乳头，针与皮肤面呈 30角，进针约 24cm 即可。3.后路穿刺 在胸锁乳突肌外侧缘后方，
6、锁骨上 2 横指处进针。针头指向同侧胸锁关节的后面。 颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，当有心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓。穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管(右侧)或胸导管(左侧)进入，以免损伤。穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因右侧颈内静脉与右侧头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误的可能。穿刺针进入静脉后可抽到回血，确认是静脉血后即可开始插管。插管方法同前。（四）（四） 外周置入中心静脉导管术（外周置入中心静脉导管术（Per
7、ipherally Inserted Central Catheter，PICC）PICC 广泛应用于临床近 20 年，其优点是只需外周穿刺，穿刺危险小、创伤小、成功率高，外周留置感染率低（10%；刺激性或毒性药物治疗；长期静脉输液；静脉保护；外周静脉限制；2330 周的早产儿（极低体重儿1.5kg） ；家庭静脉治疗。 【禁忌症】肘部静脉血管条件差；穿刺部位有感染或损伤；乳腺癌术后患侧臂静脉。【操作】PICC 穿刺静脉的选择：1）贵要静脉为 PICC 插管的首选。此静脉直、粗、静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下无名静脉，达上腔静脉。90%的 PICC 放置于
8、此。2）肘中静脉 PICC 的次选。此静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下无名静脉，达上腔静脉。3）头静脉 PICC 的第三选择。此静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉，进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管插入。【术后护理】1）换药：PICC 穿刺术后的护理，最关键的就是换药。穿刺后第一个 24 小时更换一次敷料。以后每周常规换药 3 次。操作时应注意沿导管方向向上揭去敷料，以免将导管拔出。2）更换肝素帽：每周一次。3）封管：注意正压封管，用 10100
9、u/ml 稀释的肝素封管，25 ml/次；每 12 小时封管一次，限用 510 ml 注射器封管。4)记录：进行动态记录。5)拔管：轻缓地将导管拔出，注意不要用力过度，拔管后 24 小时内要用无菌敷料覆盖伤口，以免发生拔管后静脉炎。（五）静脉切开法（五）静脉切开法【目的】休克或循环血量减少时周围静脉瘪陷，致使静脉穿刺困难，此时应积极行静脉切开。因为中心静脉穿刺便捷和实用，常代替静脉切开。【器材】静脉切开包，这是急救室必备的器材。静脉切开部位：选择血管粗、易固定的部位，通常选在下肢内踝前行走的大隐静脉处。【操作】切开处静脉近心端可扎止血带。消毒铺洞巾，必要时加局麻。在选定的静脉处横行（或纵形、斜
10、行）切开皮肤 12cm。用蚊式钳钝性分离静脉周围组织后，用血管钳挑出静脉。在静脉下引出两条结扎线，两线之间最好有 1cm 以上的静脉段。结扎远端的线，提起近心侧的线，在其间用眼科剪刀斜行剪开静脉直达内腔。直视下向静脉腔内插入导管数厘米后，结扎牵引线以固定导管。接输液装置，缝合皮肤，覆盖敷料。【技巧】剪开血管时，难以掌握剪口的大小。可用 6 号注射针头横行刺穿静脉，并稍向上挑起静脉，用尖刀片沿注射针划断其上方的部分，即可切开部分静脉壁。切开口的大小，决定于针头穿过静脉横断面的位置，一般以穿过静脉断面的 1/2 为宜。二、动脉穿刺术和置管术二、动脉穿刺术和置管术（一）动脉穿刺术（一）动脉穿刺术【目
11、的】抽取动脉血液标本进行各种实验室检查如血气分析等。【器材】25ml 带针头的干燥无菌注射器，隔绝空气用的橡皮塞，肝素液（浓度为 1000U/ml） 。【操作】抽取肝素液湿润注射器针头和针管壁，排出空气和多余的肝素液。确定穿刺动脉的部位，可选择桡动脉、肱动脉或股动脉。触摸动脉搏动并固定动脉，消毒穿刺部位皮肤。针头与皮肤成 45 度角进针，对准搏动的血管刺入。进入血管时可有脱空感，并有血液流进注射器内。也可稍加抽吸看有无回血。抽取 23ml 动脉血后，拔出针管，立即用橡皮塞封堵针头口。在两掌间搓揉针管数分钟以使肝素与血液混匀。按压穿刺部位 510min 以防出血。冰箱保存标本或立即送检。（二）动
12、脉置管术（二）动脉置管术 【目的】持续精确地监测动脉压；多次获取动脉血标本；测定心输出量；血液净化的通路；经动脉输液、输血。 1.股动脉置管股动脉置管【器材】带内芯的穿刺针，导丝，留置动脉内的导管。【操作】穿刺点在腹股沟韧带下方 2cm 股动脉搏动处，备皮、消毒局部，置无菌巾，术者戴消毒手套。手指触摸动脉搏动确定位置后，固定血管，在触摸动脉的两手指之间进针。穿刺点可加局部麻醉。以 45 度角刺入皮肤和动脉，见到回血后拔出针芯，放入导丝，将导丝留于动脉内，拔出穿刺针。动脉导管内腔穿过导丝，在导丝的引导下，插进动脉内。必要时可用动脉扩张导管扩开穿刺的隧道，以利导管顺利插入。导管位置合适后，拔出导丝
13、。连接导管接头。缝扎固定导管于皮肤上，局部消毒包扎。2.桡动脉置管桡动脉置管在桡骨远端近腕关节处触摸桡动脉搏动，消毒置无菌巾，局部麻醉。局部可作小切口，或直接穿刺。操作同上述。 3.足背动脉置管足背动脉置管先阻断足背动脉，检查有无苍白、甲皱循环充盈缓慢等足趾缺血征象。证实除足背动脉外还有侧支动脉供血后，即可进行穿刺。方法同上述。【并发症】血栓形成；栓塞；出血；感染等。 三、气管插管术、气管切开术、气管内吸引三、气管插管术、气管切开术、气管内吸引（一）气管插管术（一）气管插管术【目的】保持呼吸道通畅，防止呕吐物、分泌物流入气管及随时吸除气管内痰液或血液，防治患者缺氧或二氧化碳潴留。进行有效的人工
14、或机械通气。便于吸入全身麻醉药的应用。【适应证】1.全身麻醉 原因有：全麻时患者神志消失，不能保持呼吸道通畅；全麻中用药皆对呼吸有不同程度的抑制；全麻时多复合应用肌松药，致使呼吸肌力抑制或完全无力；使麻醉管理更为安全有效；胸外科手术有时需将两肺“隔离” ，可将导管经声门插至隆突以下的支气管内，称为支气管内插管；手术短小，全麻过程中麻醉者能明确保证患者呼吸道通畅，能进行口罩法人工通气者，可以不行气管插管。2.危重病人的抢救 主要用于以下情况：严重呼吸衰竭患者需要进行有创机械通气治 疗；心肺复苏：在不影响心脏复苏情况下，插管愈早愈好；误吸患者：插管吸引，必要时作肺冲洗术；药物中毒；新生儿严重窒息。
15、【禁忌证】 怀疑颈锥有骨折。明显喉头水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿、口底蜂窝组织炎（Ludwing,s angina）或声门及声门下狭窄、下呼吸道梗阻者。颞下颌关节固定，张口困难，下颌骨骨折或上颌骨骨折，口腔上下牙以固定；咽腔软腭，扁桃腺、咽旁间隙肿物如神经髓鞘瘤、神经瘤等，喉镜下不进去，不宜经口气管插管。舌癌不宜经口气管插管。胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。【插管前准备】1.充分估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。2.检查通气机和供氧条件：供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供氧。 钠石灰有无失效。通气机及回路有无漏气。麻醉面罩是否良好合适。3.插管用具的准备：
16、喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。气管导管及管芯：选 择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各一根。喷雾器：应注明麻药名称和浓度。口塞、衔接管、管钳等。4.检查吸引器、吸引导管、吸液瓶，注间吸力是否够大。 【基本操作原则】1.正确选择插管途径、方法及合适口径和长度的气管导管，估计插管有困难者选用清醒 插管。2.注意用具（特别是气管导管）的消毒。3.操作时动作准确轻柔，避免组织损伤，按插管操作顺序进行。显露声门力求清楚。4.无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应要求麻醉完善，避免喉（及气管）痉 挛和不利的应激反应。5.插管完成后，要确认导管已入气管内再牢固固定，确认前不应盲目采用机械通气。确认方法有：插管时，助手压喉头（甲状软管和环状软管处）不仅便于插管，还可有气管导管通过气管的感觉。清醒插管时，患者可有呛咳。按压胸部可有较大气流
