普外科电子病历模板——急性阑尾炎

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1、XXX 医院普外科住院电子病历住 院 病 历姓名：肖 XX科别：普外科床号：16住院号：0000041351患者 ID：0000169570 姓名：肖牡丹性别：女年龄：27 岁婚姻：已婚职业：个体 民族：汉族籍贯：湖北省 入院日期：2010-01-14 14:44:34第1次入院记录日期：2010-01-14 15:27:46 病史陈述者：本人可靠程度:可靠病病 史史主主 诉诉: :右下腹痛 4 天，加重 1 天。现病史现病史: :4 前无明显诱因出现右下腹痛，为右下腹持续性疼痛，较轻，未作治疗。1 天来右下腹疼痛较前严重，且出现恶心、呕吐 3 次，呕吐为所进食物，为求治疗，今来我院就诊，急诊

2、以“急性阑尾炎”予静脉输液治疗（具体不详），无明显缓解，收住我科。发病来，无发热，无腹胀、腹泻，饮食较差，睡眠差，大、小便正常。 既往史既往史: :平素健康状况一般，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒史。2009-4 曾行人流术。个人史个人史: :出生在当地，个体，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史婚育史: :已婚，育一女，配偶体健。妊娠 2 次 顺产 1 胎 流产 1 胎 早产 0 胎 死产 0 胎。难产及病情：月经史月经史: :初潮 12 岁，14/28 天，末次月经日期：2009-12-10，经量一般，无痛经，

3、经期规则。家族史家族史: :父母健在，否认 类似家族遗传病史。体体 格格 检检 查查生生 命命 征：征： 体温 脉搏次/分 呼吸次/分 血压/mmHg 一般状况：一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光

4、反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。胸部：胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部： 视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈清音肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间

5、移动度： 右 6 cm， 左 6 cm听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，语音传导对称，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动未见异常。心前区隆起无。其他部位无异常搏动。触诊：心尖搏动未及异常。在左第 5 肋间锁骨中线内 1 厘米。未及震颤，未及胸膜摩擦感。叩诊：相对浊音界正常，听诊：心率 次/min ，心律齐心音 S1 正常 S2 正常 A2P2S3 无 S4 无无额外心音， 无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。腹部：腹部：见专科情况。生殖器：生殖器：未查直肠肛门：直肠肛门：

6、 未查脊柱脊柱: :脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。四肢四肢: :四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。神经系统：神经系统： 痛温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann 征（），Babinski 征（），Kerning 征（）。其他：无。专专 科科 检检 查查 腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张。未及腹肌紧张，剑突下压痛（-），右下腹压痛，无反跳痛，未

7、及液波震颤， 未及振水声。未及腹部包块。肝、胆、脾未触及，Murphy 征()。肾脏未触及，输尿管压痛点（）。肝浊音界存在，位于右锁骨中线第 V 肋间，肝区未及叩击痛，Traube 区未及异常，移动性浊音（），双侧肾区未及叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。辅助检查辅助检查B 超：右下腹所见，阑尾可疑。血常规：WBC 8.4109/L、NETU% 5.70；%尿常规：LEU 500GE /l、ERY 150G 个/l、KET 1.5+mmol/L；HBsAb(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)；最后诊断: 诊断：急性阑尾炎医师签名： 医师签名: XXX日期 ： 主治医师签名: XXX住院电

8、子病历病 程 记 录姓名:肖 XX科室:普外科床号:16住院号:0000041351 2010-01-14 15:27:12首次病程记录首次病程记录 患者以“右下腹痛 4 天，加重 1 天”为主诉入院。 (一) 病例特点：1、青年女性，急性起病。2、4 前无明显诱因出现右下腹痛，为右下腹持续性疼痛，较轻，未作治疗。1 天来右下腹疼痛较前严重，且出现恶心、呕吐 3 次，呕吐为所进食物，为求治疗，今来我院就诊，急诊以“急性阑尾炎”予静脉输液治疗（具体不详），无明显缓解，收住我科。发病来，无发热，无腹胀、腹泻，饮食较差，睡眠差，大、小便正常。2009-4 曾行人流术。 3、入院体检: 体温：，脉搏:

9、 90 次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/84mmHg。腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张。未及腹肌紧张，剑突下压痛（-），右下腹压痛，无反跳痛，未及液波震颤， 未及振水声。未及腹部包块。肝、胆、脾未触及，Murphy 征()。肾脏未触及，输尿管压痛点（）。肝浊音界存在，位于右锁骨中线第 V 肋间，肝区未及叩击痛，Traube 区未及异常，移动性浊音（），双侧肾区未及叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。4、辅助检查：B 超：右下腹所见，阑尾可疑。血常规：WBC 8.4109/L、NETU% 5.70；%尿常规：LEU 500GE /l、ER

10、Y 150G 个/l、KET 1.5+mmol/L；HBsAb(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)；(二) 诊断依据及鉴别诊断: 一、诊断：急性阑尾炎 诊断依据：1、以“右下腹痛 4 天，加重 1 天。”为主诉入院；2、入院体检: 体温：，脉搏: 90 次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/84mmHg。腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张。未及腹肌紧张，剑突下压痛（-），右下腹压痛，无反跳痛，未及液波震颤， 未及振水声。未及腹部包块。肝、胆、脾未触及，Murphy 征()。肾脏未触及，输尿管压痛点（）。肝浊音界存在，位于右锁骨中线第 V

11、 肋间，肝区未及叩击痛，Traube 区未及异常，移动性浊音（），双侧肾区未及叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。辅助检查：B 超：右下腹所见，阑尾可疑。血常规：WBC 8.4109/L、NETU% 5.70；%尿常规：LEU 500GE /l、ERY 150G 个/l、KET 1.5+mmol/L；HBsAb(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)；二、鉴别诊断：右侧输尿管结石：可出现右下腹痛，沿输尿管行程有放射痛，疼痛较剧烈，可出现血尿等，可查尿十项、B 超及 KUB 等鉴别。急性输卵管炎和急性盆腔炎：下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛；腹部压痛点较低，直肠指诊盆腔有对称性压痛；伴发热及白细胞计数

12、升高，常有脓性白带，阴道后穹隆穿刺可获脓液，涂片检查细菌阳性（三）诊疗计划： 1、完善术前检查，如三大常规、胸片、心电图等； 2、急诊手术治疗。医师签名：XXX 手签：姓名:肖 XX科室:普外科床号:16住院号:0000041351 2010-01-14 19:16:11术前小结术前小结 患者肖牡丹，女，27 岁。 入院诊断: 急性阑尾炎病历摘要: 1、以“右下腹痛 4 天，加重 1 天。”为主诉入院；2、入院体检: 体温：，脉搏: 90 次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/84mmHg。腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张。未及腹肌紧张，剑

13、突下压痛（-），右下腹压痛，无反跳痛，未及液波震颤， 未及振水声。未及腹部包块。肝、胆、脾未触及，Murphy 征()。肾脏未触及，输尿管压痛点（）。肝浊音界存在，位于右锁骨中线第 V 肋间，肝区未及叩击痛，Traube 区未及异常，移动性浊音（），双侧肾区未及叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。辅助检查：B 超：右下腹所见，阑尾可疑。血常规：WBC 8.4109/L、NETU% 5.70；%尿常规：LEU 500GE /l、ERY 150G 个/l、KET 1.5+mmol/L；HBsAb(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)；术前诊断: 急性阑尾炎拟手术日期:2010-01-14 拟施手

14、术名称:腹腔镜阑尾切除术麻醉方式:全麻注意事项:有手术指征、无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者家属交待，表示同意手术并签字为证。医师签名：XXX 手签：姓名:肖牡丹科室:普外科床号:16住院号:0000041351 2010-01-15 01:53:21术后首次病程记录术后首次病程记录 患者于今日 00 时 05 分在全麻下行“ 腹腔镜阑尾切除术”。全麻后，仰卧位，脚高右高位，常规皮肤消毒铺巾。取脐上 0.5cm 处做 1cm 横切口，造气腹成功后（腹内压 13mmHg），穿刺置镜头。分别于脐下 6cm 正中线处、脐右侧 6cm 处作 0.5cm、1cm 切口，穿刺置抓钳及

15、超声刀。显露回盲部，显露阑尾，阑尾充血、水肿，术中诊断急性阑尾炎，行腹腔镜阑尾切除术。手术顺利，术后患者安返病房，给予抗感染、补液、止血、对症等治疗，密切观察病情变化。医师签名：XXX 手签：姓名:肖牡丹科室:普外科床号:16住院号:0000041351 2010-01-15 09:09:09XXXXXX 主任医师查房记录主任医师查房记录 术后第一天，肛门未排气，无腹痛、腹胀，小便正常。查体：无发热，心肺听诊无明显异常，腹部伤口敷料干洁，全腹软，伤口处轻压痛，肠鸣音稍弱。张浩主任医师指示继续加强抗感染、对症支持等治疗，多下床活动促进肠功能恢复。遵嘱执行。医师签名：XXX/XXX 手签：住院电子

16、病历手 术 记 录科室名称：普外科床 号：16住院号：0000041351 病人姓名：肖 XX年 龄：27 岁性 别：女手术日期：2010-01-14 术前诊断：急性阑尾炎 术中诊断： 急性阑尾炎 手术名称： 腹腔镜阑尾切除术炎 手术医师： XXX助 手：XXX 麻醉医师： XXX麻醉名称：全麻器械护士： XXX巡回护士：XXX 手术时间：00：05起 01：00止共0 小时55 分 手术经过： 1.病人体位 2.皮肤消毒及铺巾方式3.手术切口部位、名称及长度、显露方法4.探查过程和发现，决定继续手术的依据5.手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及放置位置和数目，6.吸出物或取出物名称、性质和数量7.曾送何种标本检验、培养或病理检查8.手中及手术结束时病人的情况和麻醉结果9.出血及输血量，输液内容及数量10.有无误伤邻近主要血管、神经、组织、脏器11.术中如遇意外，应详