不同子宫切除术式的临床疗效分析

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1、 【摘要】 目的 探讨腹腔镜下不同子宫切除术的临床疗效。方法 回顾性分析 20002004 年 78 例患者分别行腹腔镜下子宫次全切除术(LSH) 、改良筋膜内子宫全切术 (MCISH) 或腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LAVH)，比较三组患者术中、术后情况。结果 三组患者的手术时间、术后疼痛发生率、术后使用抗生素时间、体温升高、肛门排气时间、 术后下床活动时间和术后住院时间差异均无显著性，手术时间、术中出血量 LAVH 组较 LSH、MCISH 组显著增加，LAVH、MCISH 组术后性生活恢复时间均较 LSH 组延长。 三组均无手术并发症发生。结论 腹腔镜子宫全切术具有创伤小，腹腔内环境干扰

2、小，恢 复快等优点。腹腔镜下子宫次全切除术、筋膜内子宫切除术和腹腔镜辅助阴式子宫切除术 都是安全可行的，三种手术方式各有其优缺点，术式选择应根据设备的情况、患者情况及 术者对手术方式的掌握程度来定。【关键词】 腹腔镜；子宫切除；子宫Analysis on clinical effect of different approach routes in hysterectomyJIANG Xiao-rong,TAN Man-xia,MA Hong-liu. Department of Obstetrics and Gynecology,The Peoples Hospital of Dianjia

3、ng, Dianjiang 408300,China【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of different methods of laparoscopic hysterectomy.Methods 78 cases accepted classic intrafascial supracervical hysterectomy(MCISH) or laparoscopic assisted vaginal hysterectomy(LAVH)or laparoscopic supracervical hyster

4、ectomy(LSH) were studied retrospectively. The situation were compared between operation and postoperation.Results There were no significant difference between the operating time, postoperative pain incidence ,using antibiotic time, temperature,time of passage of gas by anus, postoperative time of ou

5、t of-bed activity and hospitalization time. While estimated blood loss of cases of LAVH were significantly more than those of cases of LSH and MCISH and time of recover sexual in cases of LAVH and MCISH were significant longer than cases of LSH. No complication was happened.Conclusion The wound of l

6、aparoscopically hysterectomy is small;the influence on internal environment in abdominal cavity is little and the recovery is quick.LSH, MCISH and LAVH are all safe and reliable and with itself behaviors.The operation ways should be selected on the condition of equipment and patients condition and o

7、perating persons skill.【Key words】 celioscopy; hysterectomy; uterus随着微创手术技术的发展，用腹腔镜代替开腹手术已成为必然趋势。我院 20002004 年分别用腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LAVH) 、腹腔镜筋膜内子宫全切除术(CISH) 和腹 腔镜子宫次全切除术(LSH) 三种方法进行腹腔镜下子宫切除术其中用改良筋膜内子宫切 除术(MCISH)替代 CISH78 例，取得满意疗效，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 78 例，年龄 2757 岁，平均 43.2 岁，均为已婚。病程 3 个 月3 年，平均 6.4

8、个月；其中 LAVH 19 例，MCISH 26 例，LSH 33 例。平均年龄： LAVH 组为 48.2 岁，MCISH 组 40.3 岁，LSH 组 39.3 岁，有 3 例未育(CISH 组 1 例， LSH 2 例） 。三组患者中除 LSH 组有 4 例、MCISH 组有 2 例子宫超过孕 14 周外,其他患者 子宫均未超过孕 14 周。术前所有病例常规做妇科检查、B 超检查、宫颈细胞学检查或分 段诊刮以排除恶性病变。术后病理诊断:（1）LAVH 组：子宫肌瘤 10 例，子宫腺肌病 5 例， 子宫肌瘤合并子宫腺肌病 2 例，子宫内膜增生过长 1 例，功能失调性子宫出血 1 例；（2）

9、 MCISH 组：子宫肌瘤 12 例，子宫腺肌病 8 例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病 3 例，子宫内膜 增生过长 1 例，功能失调性子宫出血 1 例，宫颈上皮内瘤变 1 例；（3）LSH 组：子宫肌 瘤 14 例，子宫腺肌病 10 例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病 5 例，子宫内膜增生过长 1 例，子 宫内膜异位症 1 例，功能失调性子宫出血 1 例，宫颈上皮内瘤变 1 例。1.2 方法1.2.1 设备及器械 由腹腔镜、高清晰度摄像系统、二氧化碳(CO2) 气腹机、高频电 凝装置、冲洗吸引装置组成的常规腹腔镜手术设备(Wisap) 及抓钳、剥离钳、持钳、剪刀、 切割缝合器和组织粉碎器等手术器械。1.2.

10、2 术前准备 术前阴道冲洗 13 天，清洁脐部，术前禁食并灌肠。1.2.3 手术方法 均采用气管插管静脉复合麻醉，麻醉后取膀胱截石头低臀高位。气 腹针在脐孔部穿刺注入 CO2 气体建立气腹至腹内压达 2kPa，用 10mm 套管针(Trocar)穿刺 置入腹腔镜，于左侧下腹部各置入第二、第三个分别为 5mm 及 10mm 套管针，于右侧下 腹部麦氏点置入第四个 5mm 套管针。1.2.4 手术步骤 (1)LSH：腹腔镜镜头置入后常规检查子宫、附件及盆腹腔情况后， 经阴道放置举宫器以操纵子宫。将举宫器偏向一侧处理对侧圆韧带及附件。用双极电凝分 别钳夹双侧圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带，电凝后切断。

11、如仍有出血可用双极电凝止血， 剪开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，分离宫旁疏松结缔组织，游离子宫动静脉，双极电凝 子宫动静脉或用钛夹阻断血流，此时子宫因缺血变成暗紫色。于左侧下腹部靠内侧 10mm 穿刺孔，置入 15mm 扩展器，再置入子宫粉碎器，分次将子宫体及瘤体组织粉碎取出体外。 残端用双极或单极电凝止血，3-0 可吸收带线雪橇针缝合膀胱反折腹膜和宫颈后壁腹膜包 埋宫颈残端，两侧腹膜各“8”字缝合 12 针使盆腔腹膜化，冲洗盆腔，0/4 薇乔线皮内缝 合 3 个穿刺孔，盖上创可贴。(2)LAVH：前面步骤同 LSH。分离宫旁组织，游离并阻断子 宫动静脉后，用宫颈钳钳夹子宫颈向下牵引，将 160

12、0 肾上腺素生理盐水(血压高者仅用 生理盐水)注入宫颈前后间隙及两侧结缔组织内，减少出血，利于分离。 “”形切开阴道 前壁并剥离之,用力下拉子宫颈暴露两侧膀胱宫颈韧带，用薄弯剪刀紧贴宫颈剪断之，上推 膀胱达子宫膀胱反折腹膜，腹腔镜检查确认无误，剪开此反折腹膜，环形切开侧穹隆及后 穹隆，用剪刀分离阴道侧壁及后壁，剪开子宫直肠反折腹膜，左右交替钳夹，切断两侧骶 韧带及主韧带，从前或后穹隆将子宫翻出。注意检查缝扎的子宫动静脉，预防滑脱出血。 分别在两侧角做一半荷包缝合，将各韧带残端外翻于腹膜外，间断“8”字缝合前后反折腹 膜，最后以 2-0 可吸收线自阴道前壁至后壁连续缝合阴道残端。 （3）CISH

13、：基本步骤同 LSH。将子宫体及瘤体组织粉碎取出腹腔外，残端用双极或单极电凝止血后，将宫颈剜切 器套入子宫校正器，顺时针放置切割宫颈移行上皮、宫颈管黏膜，连同组织及子宫校正器、剜切器一起取出阴道外，0/2 保护薇乔线扣锁或环形缝合颈管口残端，余下步骤同 LSH。1.2.5 观察内容 包括术中平均失血量、平均手术时间、术后并发症和术后病率以及 平均住院时间。1.2.6 统计学方法 计量资料采用 t 检验，计数资料采用 2 检验。2 结果三组病例全部在腹腔镜下完成，手术过程顺利，无一例中转开腹，无一例手术并发症 发生。2.1 术中平均失血量 LSH 组术中出血量（11024.4）ml；LAVH 组

14、术中出血量为 （20019.7）ml；MCISH 组术中出血量为（12014.8）ml。LSH 组与 MCISH 组相比， 差异无显著性(P0.05)；LAVH 组与 LSH 组及 MCISH 组相比，差异有非常显著性(P0.05)。三组的手术时间均与子宫大小有关(P0.01)，最 快的 1 例手术时间为 58min,6 例大于孕 14 周的子宫，有 3 例手术时间超过 3.5h，见表 1。2.3 术后病率及恢复情况 三组的术后疼痛发生率、术后使用抗生素时间、体温升高、 肛门排气时间、术后下床活动时间和术后住院时间差异均无显著性，见表 1 。三组均有 95%的 患者在术后 1 周恢复正常的日常

15、活动。术后 3 个月复查，LSH 组宫颈完整存在，宫颈及阴 道形态均无改变；MCISH 组见阴道形态无改变,其后形成的假宫颈，外口较原来的大，质 地稍松软，宫颈移行上皮层消失，原有宫颈炎表现的亦已消失，阴道穹隆仍在；LAVH 组 阴道有所缩短，阴道穹隆消失。三组相比，LAVH 组和 MCISH 组性生活恢复时间比 LSH 显著延长，而 LAVH 组与 MCISH 组相比亦显著延长(P0.01)，结果见表 1。表 1 LSH 组、LAVH 组及 CISH 组术中、术后的情况比较 （略）3 讨论随着腹腔镜技术和设备的不断发展与改进，腹腔镜在临床中的应用越来越广泛，它取 代了部分开腹手术，并取得了与

16、开腹手术同样的治疗效果。而腹腔镜术后恢复快，并发症 少，患者痛苦小等方面，明显优于开腹手术1 。目前腹腔镜子宫切除术的手术方式主要 有三种,包括腹腔镜辅助阴式全子宫切除术、腹腔镜下子宫次全切除术和腹腔镜下筋膜内子 宫切除术。3.1 LAVH 传统经阴道子宫切除术具有术后疼痛少、恢复快、术后复发率低、肠道 不受干扰等优点，但不能同时探查和处理腹腔合并病变和粘连，术野小。LAVH 利用腹腔 镜可探查腹盆腔情况，排除恶性病变，处理腹腔内合并病变，松解腹腔粘连，扩大了阴式子宫切除术的适应证，术后可检查手术质量，排除腹腔出血，清洗腹腔，减少术后发热， 同时由于 LAVH 使腹部增加了 23 个腹腔镜创伤口，腹腔充气刺激膈下神经，术后常有 腹部隐痛，多持续 23 天。因须同时切除宫颈使阴道缩短，使性生活恢复时间延长，故年 轻患者不宜采用此术式2 。LAVH 的适应证：（1）子宫颈中、重度不典型增生和宫颈原位癌；（2）异常子宫出 血如子宫内膜增