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1、输尿管结石输尿管结石名词名词尿管结石绝大多数来源于肾脏,包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。由于尿 盐晶体较易随尿液排入膀胱,故原发性输尿管结石极少见。有输尿管狭窄、憩室、异物等 诱发因素时,尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。临床多见于青壮年,2040 岁发病 率最高,男与女之比为 4.51,结石位于输尿管下段最多,约占 5060%。结石常见于以下部位:结石常见于以下部位:肾盂输尿管连接部;输尿管跨越髂血管部位;女性输尿管经过子宫阔韧带的基底部,男性输精管跨越输尿管处;输尿管膀胱壁段包括膀胱开口处。发病原因发病原因输尿管结石的病因与肾结石相同。异质成核、取向附生,结石基质和晶体抑制物质学
2、 说是结石形成的基本学说。发病机制发病机制输尿管结石多数来源于原发的肾结石,由于重力以及尿路的蠕动作用而下降进入输尿 管。所以输尿管结石的成分也与肾结石相同,以草酸盐结石为主,其次为尿酸结石。原发 性输尿管结石少见,多继发于一些输尿管疾患,如输尿管息肉、肿瘤、囊肿、狭窄、憩室 以及巨输尿管症等,由于输尿管中尿液淤滞,在尿液积聚扩张部位形成结石。症状症状1疼痛疼痛:约一半输尿管结石患者表现为剧烈的绞痛,另一半输尿管结石患者呈向腰部或上 腹部的钝痛。绞痛发作时,起病可以很突然,数分钟内就痛得不能忍耐,输尿管结石患者 表现痛苦,烦躁不安,在床上翻滚,不能安静平卧,这和其他因脏器穿孔等引起的急腹症 患
3、者静卧怕动迥然不同。疼痛沿输尿管途径向下放射至耻骨上、腹股沟及会阴部。绞痛发 作可能短暂、阵发,或持续几小时后突然中止,但钝痛可持续数日。2血尿血尿:由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜,有些输尿管结石患者常在剧痛后出现镜下 血尿或肉眼血尿,血尿的严重程度与损伤程度有关。在不影响尿流通过的较大结石,可能仅有隐痛,血尿也轻。3. 尿频、尿急、尿痛:尿频、尿急、尿痛:输尿管膀胱壁段结石可引起尿急、尿频和尿痛,这可能因为输尿管 下端肌肉与膀胱三角区肌肉相连并直接附着于后尿道所致。4肾积水:肾积水:输尿管管腔较小,结石容易造成梗阻,引起同侧肾积水和感染,肾功能不全, 有的输尿管结石病人尚可出现胃肠道症状,
4、贫血等等。检查检查尿常规尿常规尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。有时可发现晶体尿。感染性 尿结石病人尿细菌培养呈阳性。当 I 临床怀疑病人尿路结石与代谢状态有关时,应测定血、 尿的钙、磷、尿酸、草酸等,必要时作钙负荷试验。此外,应作肾功能测定。B 超超B 超能显示结石的特殊声影,亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等,可发现 泌尿系平片不能显示的小结石和 X 线透光结石。对造影剂过敏、孕妇、无尿或肾功能不全 者,不能作排泄陛尿路造影,而 B 超可作为诊断方法。此外,可用于指引经皮介入肾造口 术或指引经皮肾镜诊断和治疗的路径。 X 线检查线检查X 线检查:目的是确定结石的存在、
5、特点及解剖形态,确定是否需要治疗,确定合适 的治疗方法。泌尿系平片能发现 95 9,6 以上的结石。正侧位摄片可以除外腹内其他钙化阴影如 胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等。侧位片显示上尿路结石位于椎体前缘之后,腹 腔内钙化阴影位于椎体之前。结石过小或钙化程度不高,纯的尿酸结石及基质结石,则不 显示。排泄性尿路造影可以评价结石所致的肾结构和功能改变,有无引起结石的尿路异常 如先天性畸形等。若有充盈缺损,则提示有 X 线透光的尿酸结石可能。若查明肾盂、肾盂 输尿管连接处和输尿管的解剖结构异常有助于确定治疗方案。逆行肾盂造影很少用于初始诊断阶段,往往在其他方法不能确定结石的部位或结石 以下尿路系
6、统病情不明时被采用。平扫 CT 很少作为结石病人首选的诊断方法,能发现以上检查不能显示的或较小的 输尿管中、下段结石。有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等,以及了解有无肾畸形。 另外,疑有甲状旁腺功能亢进时,应作骨摄片。 放射性核素肾显像放射性核素肾显像放射性核素肾显像:评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢每状况:确定双侧尿路 梗阻病人功能较好的肾。 内镜检查内镜检查内镜检查:包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。通常在泌尿系平片未显示结石,排泄性尿 路造影有充盈缺损而不能确诊时,借助于内镜可以明确诊断和进行治疗。诊断诊断根据典型的临床表现,结合实验室检查及 B 超、X 线检查,多数上尿路结石
7、不难诊断。 但不应满足于此,应同时了解结石的部位、大小、数目及有无梗阻和感染、肾功能受损的 情况、结石成分和形成结石的原发病因。了解结石成分和形成结石的病因,有利于采取措 施预防结石的复发。鉴别诊断鉴别诊断急腹症患者如胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、溃疡病、胰腺炎、肠梗阻、卵巢囊肿蒂 扭转、宫外孕等所引起的疼痛易与输尿管结石发作时的疼痛相混淆。胆道疾病疼痛多在上腹部并向背部放射,而输尿管结石疼痛则在脊肋角、向输尿管径 路放射。胆道疾病发作时右上腹压痛、肌紧张、反跳痛、墨菲征(Murphys sign)、白细胞略 升高。急性阑尾炎疼痛和体格检查阳性征局限于右下腹,并可伴有寒战、发热、腹泻等全身 症状
8、,尿常规多正常,亦可出现红细胞。卵巢囊肿蒂扭转和宫外孕一般尿检正常,病变局限于下腹部。必要时可行妊娠尿试验 和盆腔穿刺检查以确定有无出血以助鉴别诊断。治疗治疗非手术治疗非手术治疗(1)一般治疗一般治疗:大量饮水,2000ml/d,不能饮水或有呕吐者宜静脉输液,同时配合止痛 解痉药物或其他治疗如针灸和中药治疗,帮助结石排出。(2)排石治疗排石治疗:根据输尿管结石的大小、部位,有无尿路感染和尿路解剖学上的特点选择疗法。位于输尿管下段、直径6mm 仅 20%可排出。治疗 6 个月以上时, 结石未能排出,应注意检查肾功能,了解尿路有无感染,有无形成梗阻等,以便决定继续 观察或采取积极的外科治疗。(3)
9、体外冲击波碎石术体外冲击波碎石术:随着体外冲击波碎石术临床经验的不断积累和碎石机的改进, 输尿管结石体外冲击波碎石术适应证不断扩大。结石远段输尿管无梗阻,不影响碎石后排 石均为体外冲击波碎石术治疗的适应证。(4)输尿管镜治疗输尿管镜治疗:一般来说,输尿管结石不论在输尿管的任何部位都可以采用输尿管 镜取石手术。但目前认为以治疗中下段结石为佳,在输尿管镜下超声碎石、液电碎石、激 光碎石、气压弹道碎石及电子动能碎石。前两种方法因对组织损伤大已基本放弃。输尿管镜取石术是利用纤细、精密度高的仪器经尿道送入膀胱,到达只有 0.2 至 0.5 厘 米直径的输尿管,在直视下或借助电视监视系统,清晰地观察输尿管
10、内的结石,再从输尿 管镜的工作腔道伸入碎石器或套石网、取石钳,将激光击碎的结石取出。输尿管镜取石术的优点:输尿管镜取石术的优点:避免开刀手术的痛苦,对身体损伤小,病人术后恢复快,住院时间短,用药少。如采 用输尿管镜取石术,一般住院时间约为 5 至 7 天,甚至可以术后 1 至 2 天出院;而传统开刀 手术取石,则起码住院 7 至 14 天,一般手术后 7 天才拆线,且留有疤痕,身体恢复缓慢。输尿管镜取石术的适应证:输尿管镜取石术的适应证:1 中下段输尿管结石,保守治疗无效者2 上端输尿管结石 ESWL(经皮肾镜技术)无效,或停留时间比较长,可能有输尿管 水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石,必要时
11、将结石用灌注液冲回肾盂,留置输尿管支架 管再行 ESWL(体外冲击波碎石术)或 PCNL(经皮肾镜技术)。输尿管镜取石术禁忌症:输尿管镜取石术禁忌症:(1)全身出血性疾病。(2)未被纠正的严重高血压、糖尿病及心功能不全。(3)泌尿系统感染急性期,控制感染后方可进行。(4)下尿路梗阻患者,如尿道狭窄、前列腺增生症等。(5)膀胱挛缩者。(6)输尿管开口和输尿管壁段狭窄经扩张后输尿管镜仍然不能通过者。(7)输尿管扭曲严重,估计输尿管镜无法通过者。(8)有盆腔外伤、手术及放射治疗史异致输尿管瘢痕狭窄,而结石在狭窄部之上。(9)结石过大,与管壁肾密粘连者。(10)婴儿患者。输尿管镜取石术的并发症和处理方
12、法:输尿管镜取石术的并发症和处理方法:1 输尿管黏膜损伤 一般较轻,有少量出血,可以继续处理结石,术后留置导管后可以 很快愈合,一般不造成输尿管狭窄。输尿管镜操作时动作要轻柔,尽量减少损伤。2 输尿管穿孔 常由于用力插导管或导丝引起,当输尿管镜视野中没有管腔和导丝时, 强行放镜也容易造成输尿管穿孔。 术中发现输尿管穿孔后,尽量减少注水重新,尽快结束 手术,一般术后留置导管后可以愈合。3 输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂 时输尿管镜最严重的并发症,小的年末撕脱(5mm) 可以先留置导管观察,否则需要立即开放手术,视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合术、 肠代输尿管或自体肾移植术。损伤一般出现在试图钳夹或
13、套石蓝套较大结石时,因此,较 大结石应该先碎石。4 术后发热和感染 术后发热较为常见,对症处理后可缓解。但有输尿管梗阻并感染肾 积脓时,术中冲水压力大或手术时间长,可以引起中毒性休克和尿源性败血症。如果术前 有感染,应精良控制感染后再进行输尿管镜手术5 术后肾绞痛 由于术中冲水压力过大尿液外渗、输尿管水肿或血块阻塞输尿管所致, 对症处理后可很快缓解。6 输尿管狭窄或闭锁 主要由于输尿管壁的损伤造成,术中应该尽量避免输尿管损伤。7 膀胱输尿管反流 偶有发生,如果不伴有尿路感染无需处理。手术治疗手术治疗 结石确诊已久,经试用各种非手术方法无效者宜及早考虑手术,尤其结石以上明显有 积水者应优先考虑。
14、可行输尿管切开取石术。输尿管切开取石术的优点是手术小,可将结 石完整取出,甚至 1 次手术同时取出双侧的输尿管结石。根据输尿管结石的部位,采取不 同的手术径路,术中注意固定结石以免滑脱。在结石上缘切开输尿管,取石后用输尿管导 管上、下探查其通畅度,放置双 J 管(Double-J 管),然后缝合输尿管。术前须再摄泌尿系平 片,以便确定结石部位和选择最佳手术切口。危害危害输尿管结石的危害一、疼痛、尿频输尿管结石的危害一、疼痛、尿频(前列腺疾病前列腺疾病)和尿急。和尿急。假如结石卡在输尿管上段时,疼痛会在腰及上腹部,甚至传到睪丸或外阴部;在中段时, 疼痛通常在腰及下腹部;若在下端接近膀胱处时,疼痛除了在腰及小腹外,有时也会引起尿 频(前列腺疾病)、尿急,小便困难或解不出的症状。输尿管结石的危害二、引起肾积水。输尿管结石的危害二、引起肾积水。由于结石表面粗糙不平,输尿管管腔较小,小结石即可引起严重的阻塞,引起肾积水。输尿管结石的危害三、引起并发感染、肾炎、肾囊肿。输尿管结石的危害三、引起并发感染、肾炎、肾囊肿。结石可刺激、擦伤输尿管粘膜,以致出血,并发感染,致使输尿管扩张,管壁变薄, 伸长弯曲更为严重;结石嵌顿处的输尿管由于炎变致使组织增生而纤维化,输尿管变厚。但 结石穿破输尿管的病例则极少。阻塞还会损害肾实质,并发感染,还可发生肾盂肾炎、肾 脓肿。