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1、170Chin J Vasc Surg ( Electronic Version)， September 2013， Vol 5， No.3中国血管外科杂志 电子版 2013 年 9 月第 5 卷第 3 期（） 论著激光腔内闭合联合高位结扎与大隐静脉高位 结扎剥脱术治疗下肢静脉曲张的疗效比较陈千益， 费哲为， 陈大伟， 欧敬民（ 上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院 普外科， 上海 202150 ）通讯作者： 陈千益， 电子邮箱： 【摘要】 目的 比较应用激光腔内闭合术（EVLT）联合高位结扎与大隐静脉高位结扎 + 剥脱术治疗下肢静脉曲张的临床效果。方法 将 2007 年 3 月至 2012
2、 年 2 月间我院收治的 278 例下肢静脉曲张患者（共 342 条肢体）分成 EVLT 联合高位结扎组（A 组，286 条肢体）和大隐静脉高位结扎 +剥脱术组（B 组，56 条肢体）。比较两组的手术时间，术后 48h 疼痛视觉模拟评分（VAPS），术后首次下床时间，术后住院天数；术后第 6 个月比较手术前后 CEAP 分级、患者自身对手术效果及整体满意度评价。 结果 两组手术时间、住院天数比较差异无统计学意义（P0.05），但 A 组术后 48 h疼痛较轻、下床时间稍早（P0.05），但术后患者的整体评价 A 组优于B 组（P0.05). However, the pain at 48 h
3、after surgery and the time of getting out of bed were less and earlier in group A than those in group B (P0.05). However, postoperative evaluation was better in group A than that in group B (P0.05 ） ， 见 表 1。1.2 治疗方法1.2.1 术前准备 备皮， 以龙胆紫标记大隐静脉主干和下肢散在的曲张浅静脉。患者均采用腰硬联合 麻醉， 取平卧位， 常规消毒铺巾。 1.2.2 设备系统 半导体激光闭合
4、系统采用 DJL- 050 型数控静脉闭合系统 （ 上海得邦得力激光技术 有限公司） ， 由数控半导体激光主机、 联机导线、 激 光导丝、0.035 英寸 （ 1 英寸 =0.0254m）超滑导丝、 5 F 直形导管、 脚踏开关组成； 术中使用激光焦耳功 率 810 kJ。 1.2.3 手术方法 手术均由同一组医师操作。先在 患肢腹股沟韧带下方 23 cm 处切开约 2 cm 小口， 在隐股静脉交界下方 1 cm 处结扎切断大隐静脉， 5 条属支尽可能结扎。A 组沿大隐静脉行径在大隐 静脉和皮肤间隙处注射生理盐水肿胀液， 用 18 G 套 管针穿刺患肢内踝上方起始大隐静脉， 置入 0.035
5、英寸超滑导丝， 导入 5 F 导管至大隐静脉根部结扎 端， 如顺行不易， 可逆行或分段穿刺插入。对大隐静 脉属支引起的曲张静脉采用多点穿刺的方法直接通 过穿刺针套管插入光纤。输出功率的参数设置为踝 部、 小腿下段 78 W， 大腿下段 1011 W， 大腿上段 1112 W； 频率 0.5 Hz， 连续脉冲方式， 以 0.51 cm/s 的速度回撤出激光光纤， 如遇血管曲张较粗段停留 时间略长。B 组行大隐静脉高位结扎 + 抽剥术， 同 时分段多处小切口结扎切断剥除较大的曲张团、 血 栓团。 1.2.4 术后处理 术后患肢用自粘弹力绷带加压包 扎一周， 改穿循序减压弹力袜 6 个月。鼓励患者早
6、 期下床适度活动， 无特殊不适即可出院。 1.3 观察指标及疗效评估标准 （ 1 ）手术时间、 术 后首次下床活动时间、 术后平均住院天数； （ 2 ）术 后疼痛评分： 采用模拟视觉评分法 （visual analogue pain scale， VAPS）对术后 48 h 内疼痛评分 （ 010 分， 0 分表示无疼痛， 10 分表示疼痛剧烈不能耐受， 并记录应用止痛药情况）； （ 3 ）术后第 6 个月随访，表 1 两组患者一般资料比较组别肢体数（条）性别年龄病程CEAP 分级 ( 例 )（女男） ( xs) 岁 ( xs ) 年 )C2C3C4C5A 组2861.21 158.515.7
7、16.810.3105728128B 组561.19 158.912.216.112.52014166172Chin J Vasc Surg ( Electronic Version)， September 2013， Vol 5， No.3中国血管外科杂志 电子版 2013 年 9 月第 5 卷第 3 期（）采用 CEAP 再次进行临床分级。（ 4 ）满意度评分： 患者自身对术前患肢、 术后第 6 个月患肢手术效果 及整体满意度评价 （ 010 分， 0 表示很不满意， 10 表 示非常满意）。 1.4 统计学方法 采用 SPSS17.0 软件对数据进行 统计分析。手术前后患肢 CEAP 分
8、级比较采用 2检验， 手术前后患者对患肢满意度评分比较采用 Wilcoxon 秩和检验，P0.05 ）。患肢均未出现较重的皮肤灼伤、 感觉 麻木、 切口感染等并发症； 皮肤麻木感 24 周消失、 皮下血肿3周左右消退， 皮下硬结在34个月消退。 术后第 6 个月随访率 100%。A 组术前 C2级 占 36.5%， C4C6级占 38.4%；术后 6 个月 C0C1级 占 67.1%， C4C6级 占 14.7%。B 组 术 前 C2级 占 35.7%， C4C6 级占 39.3%；术后 6 个月 C0C1级占 65.9%， C4C6级占 15.9%。术后 6 个月 A 组 C0C1 级的构成
9、比与 B 组的差异无统计学意义 （ 67.1% vs 65.9%，P0.05 ） ， 术后 6 个月 C4C6级患者的构成比差异亦无统计学意义 （ 14.7% vs 15.9%，P0.05 ）。 两组患肢 CEAP 分级组间比较差异无统计学意义 （P0.05 ） ， 但两组在手术前和手术后 6 个月 CEAP 分级的比较均有统计学意义 （P0.05 ）； 术后第 6 个月， 两组分别与术前比 较， 差异均有显著统计学意义 （P0.05 ）；但术 后 A 组对治疗的整体评价满意度更高 （P1.2 cm 者， 在节段内激光连续治 疗 23 次； 对扭曲、 栓塞的静脉光纤不能进入， 则逆表 2 两组
10、患者术后观察指标比较（xs）观察指标A 组B 组2值P值手术时间（min）42134981.3470.164首次下床时间（h）7.12.8 12.44.52.4320.045术后 48h VAPS 值3.20.37.32.03.0210.027术后住院天数（d）2.50.83.01.61.9930.098表3 两组术前和术后6个月CEAP临床分级比较 例 （%） 临床分级A 组B 组术前术后 6 个月术前术后 6 个月C00（0）150（52.4）0（0）28（50.0）C10（0）42（14.7）0（0）9（15.9）C2105（36.5）37（12.9）20（35.7）8（13.5）C37
11、2（25.1）15（5.3）14（25.0）8（4.7）C481（28.4）42（14.7）16（28.6）3（15.9）C528（10.0）0（0）6（10.7）0（0）2值11.13910.844P值0.0140.019Chin J Vasc Surg ( Electronic Version)， September 2013， Vol 5， No.3中国血管外科杂志 电子版 2013 年 9 月第 5 卷第 3 期（）173行或分段穿刺插入； 对大隐静脉属支的曲张静脉直 接套管针插入多点穿刺， 尽量使曲张的静脉管腔充 分闭合， 且避免皮肤和隐神经灼伤。因此， EVLT 联 合高位结扎术在
12、手术时间上和传统的大隐静脉高 位结扎 + 剥脱术相比并无优势 （P0.05 ）。由于创 伤小， 疼痛轻微， 术后 EVLT 联合高位结扎术组仅有 11 例口服止痛片， 术后 48 h 行 VAPS 评分比较两组 有统计学差异 （P=0.027 ）。为预防可能发生急性下 肢深静脉血栓形成， 我们鼓励患者术后早期下床活 动。EVLT 联合高位结扎术组患者创伤小， 疼痛轻、 不适感少、 恢复快， 麻醉复苏后即可下床活动， 术后 首次下床时间比大隐静脉高位结扎 + 剥脱术组稍 早 （ 7.12.8 ） h vs（ 12.44.5 ） h。两组患者在术后 72 h 不适感均基本消失， 故术后住院时间比较
13、无统 计学差异 （P=0.098 ）。 由于隐神经在小腿下 1/3 紧贴静脉， 并有分支 由静脉前方越过5。为避免隐神经损伤， 有报道6, 7指出只在膝关节部位穿刺向近侧插入导管治疗大腿 段的大隐静脉主干， 但小腿段大隐静脉未作激光治 疗者， 术后超声发现其中仍有血液倒流。我们在小 腿部分稍加快光纤撤退速度， 减小激光脉冲能量， 同时注射肿胀液及降低局部温度， 尽量避免皮肤和 隐神经的灼伤。术后患肢均未出现较重的皮肤灼 伤、 感觉麻木等并发症； 轻微的皮肤麻木感 24 周 消失、 皮下血肿 3 周左右消退、 皮下硬结在 24 个月 消退。术后加压包扎一周后改穿弹力袜 36 个月。 术后6个月复
14、查闭塞率98%， 与国内外报道相似2, 3。Nikolopoulos 等8报道， 作 EVLT 者不结扎隐 - 股静脉交界处， 术后大隐静脉中的血栓可进入股静 脉发生严重并发症。为避免血栓落入深静脉及深静 脉血液返流入大隐静脉， 我们全部采取小切口高位 切断并结扎大隐静脉， 理论上杜绝了大隐静脉复通 导致静脉曲张复发的可能， 而保留旋髂浅静脉、 腹壁 浅静脉、 阴部外静脉并不会影响疗效2, 6, 9。CEAP 分类法是目前最全面客观的下肢静脉分 类法9。本组患者中 EVLT 联合高位结扎术组术前C2级占 36.5%， C4C6级占 38.4%；术后 C0C1级占 67.1%， C4C6级占 1
15、4.7%。大隐静脉高位结扎 + 剥 脱术组术前 C2级占 35.7%， C4C6级占 39.3%； 术后 C0C1级占 65.9%， C4C6级占 15.9%。两组患肢术 后 CEAP 分类等级均下降， 治疗有效；而术后两组C0C1级与 C4C6级的构成比差别无统计学意义， 说明二者疗效相当。患者对手术效果的满意度评 分无统计学意义 （P0.05 ） ， 也充分说明两组手术方 式都有较好的治疗效果。但 EVLT 联合高位结扎术 组患者对治疗的整体满意度评价更高 （P=0.029 ） ， 这和上述的对术后疼痛及下床活动等因素的比较相 一致， 而且具有手术创伤小、 活动早、 不适度少、 恢复 快以
16、及美观度高等特点， 使患者对激光微创更易于 接受7, 10。总之， EVLT 联合高位结扎术治疗多种原因导 致的静脉曲张具有与传统手术相似的效果， 方法更 简单、 疗效肯定， 患者痛苦少、 恢复快、 美观、 易接 受， 值得临床推广。参考文献 1 林少芒 . 下肢静脉疾病的诊治现状 J/CD. 中国血管外科杂志 , 2012, 4: 8-9. 2 Hoggan BL, Cameron AL, Maddern GJ. Systematic review of endovenous laser therapy versus surgery for the treatment of saphenous varicose veinsJ. Ann Vasc Surg, 2009, 23: 277-287. 3 刘志峰 ,
