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1、第 1 页 共 7 页体温体温正常口腔：正常口腔：36.337.236.337.2正常直肠：正常直肠：36.537.736.537.7正常腋下：正常腋下：36.037.036.037.0以下以腋下体温以下以腋下体温37.237.2发热发热（低热（低热 37.33837.338）（中等热度（中等热度 38.13938.139）（高热（高热 39.14139.141）（超高热（超高热 4141以上）以上）多见于感染、无菌性坏死物质吸收（如创伤、内出血、多见于感染、无菌性坏死物质吸收（如创伤、内出血、 恶性肿瘤、内脏梗死等）抗原恶性肿瘤、内脏梗死等）抗原- -抗体反应、甲亢、某些皮肤抗体反应、甲亢、
2、某些皮肤 病、体温调节中枢功能失常、自主神经功能紊乱。病、体温调节中枢功能失常、自主神经功能紊乱。36.336.3体温过低体温过低多见于休克、严重营养不良、甲状腺功能减退及在低温多见于休克、严重营养不良、甲状腺功能减退及在低温 环境下暴露过久。环境下暴露过久。生理性变化：儿童成人老人，女性生理期男性，生理性变化：儿童成人老人，女性生理期男性， 凌晨凌晨 2626 时体温最低，下午时体温最低，下午 2828 时体温最高等等。时体温最高等等。热型热型稽留热：体温持续稽留热：体温持续 39.040.039.040.0左右，持续数天或左右，持续数天或 数周，数周，24h24h 波动范围波动范围11。常
3、见于伤寒、肺炎球菌性肺炎。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎。弛张热：体温弛张热：体温39.039.0以上，波动幅度大，以上，波动幅度大，24h24h 体温体温 差达差达 11以上，最低以上，最低 温仍正常体温。常见于败血症等。温仍正常体温。常见于败血症等。间歇热：高热与正常体温交叉出现，发热时体温骤升间歇热：高热与正常体温交叉出现，发热时体温骤升 达达 39.039.0以上持续数小时或更长，然后骤降至正常，经数以上持续数小时或更长，然后骤降至正常，经数 小时数天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。小时数天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。第 2 页 共 7 页不规则热：体温在不规则热：体温在 24
4、h24h 内不规则变化，持续时间不定。内不规则变化，持续时间不定。 常见于流感，肿瘤性发热等。常见于流感，肿瘤性发热等。高热病人的护理高热病人的护理11 次次/4h/4h，体温恢复正常，体温恢复正常 3 3 天后，改为天后，改为 2 2 次次/d/d，警惕小，警惕小 儿高热易惊厥，发现立即报告医生。儿高热易惊厥，发现立即报告医生。最好的降温方法是物理降温，用冰袋冷敷头部，用乙最好的降温方法是物理降温，用冰袋冷敷头部，用乙 醇或温水拭浴，在大动脉处冷敷，不可在头顶、腹部、脚醇或温水拭浴，在大动脉处冷敷，不可在头顶、腹部、脚 心处冷敷。在使用物理降温或药物降温半小时以后，测量心处冷敷。在使用物理降
5、温或药物降温半小时以后，测量 体温。体温。注意保暖注意保暖给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半 流质饮食，少量多餐，多多饮水。流质饮食，少量多餐，多多饮水。 脉搏脉搏正常脉率：正常脉率：6010060100 次次/ /分分频率异常频率异常速脉速脉100100 次次/ /分。常见于发热、甲亢、休克、大出血分。常见于发热、甲亢、休克、大出血 前期患者。前期患者。缓脉缓脉6060 次次/ /分。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、分。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、 甲状腺功能减退等。甲状腺功能减退等。节律异常节律异常间歇脉：在一系列正常搏动的脉搏
6、中，出现了一次过间歇脉：在一系列正常搏动的脉搏中，出现了一次过 早搏动，其后有一段较长时间的代偿性间歇。多见于心脏早搏动，其后有一段较长时间的代偿性间歇。多见于心脏 病或洋地黄中毒等。病或洋地黄中毒等。绌脉：在同一时间单位内，脉率少于心率。多见于心绌脉：在同一时间单位内，脉率少于心率。多见于心 房纤维颤动。房纤维颤动。护理护理遵医嘱给药。遵医嘱给药。 血压血压第 3 页 共 7 页正常收缩压：正常收缩压：90140mmHg90140mmHg正常舒张压：正常舒张压：6090mmHg6090mmHg高血压高血压收缩压收缩压140mmHg140mmHg舒张压舒张压90mmHg90mmHg低血压：低血
7、压：90/6050mmHg90/6050mmHg。常见于大量失血、休克、心。常见于大量失血、休克、心 衰。衰。注意事项注意事项袖带过宽测得血压偏低袖带过宽测得血压偏低袖带过窄测得血压偏高袖带过窄测得血压偏高袖带过紧测得血压偏低袖带过紧测得血压偏低袖带过松测得血压偏高袖带过松测得血压偏高 呼吸呼吸正常频率：正常频率：16201620 次次/ /分分频率异常频率异常气促：气促：2424 次次/ /分。常见于高热、缺氧等病人。分。常见于高热、缺氧等病人。呼吸缓慢：呼吸缓慢：1010 次次/ /分。常见于颅内压增高、巴比妥类分。常见于颅内压增高、巴比妥类 药物中毒等。药物中毒等。节律异常节律异常潮式呼
8、吸（陈潮式呼吸（陈- -施呼吸）：开始浅慢，逐渐加深加快，施呼吸）：开始浅慢，逐渐加深加快， 达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停 530530 秒后，再秒后，再 重复以上的呼吸，如此周而复始。常见于脑炎、颅内压增重复以上的呼吸，如此周而复始。常见于脑炎、颅内压增 高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等。提示病情危重。高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等。提示病情危重。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然暂停，间隔一间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然暂停，间隔一 段时间后，又开始呼吸。多见于颅内病变、呼衰。段时间后，又开始呼吸。多见于颅内病变、呼衰。深浅度异常深浅度异常
9、深度呼吸（库斯莫呼吸）：深而规则的大呼吸。常见深度呼吸（库斯莫呼吸）：深而规则的大呼吸。常见 于尿毒症、糖尿病引起的代谢性酸中毒。于尿毒症、糖尿病引起的代谢性酸中毒。第 4 页 共 7 页浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸。多见于频死病人。浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸。多见于频死病人。音响呼吸音响呼吸 蝉鸣样呼吸：声带附近阻塞所致，常见于喉头水肿、蝉鸣样呼吸：声带附近阻塞所致，常见于喉头水肿、 痉挛或喉头有异物。痉挛或喉头有异物。鼾声呼吸：气管或支气管有较多分泌物蓄积，多见于鼾声呼吸：气管或支气管有较多分泌物蓄积，多见于 深昏迷病人。深昏迷病人。呼吸困难呼吸困难吸气性呼吸困难：吸气时间显著长于呼
10、气时间，出现吸气性呼吸困难：吸气时间显著长于呼气时间，出现 明显三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷）明显三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷） 。 常见于喉头水肿、喉头有异物的病人。常见于喉头水肿、喉头有异物的病人。-上呼吸道上呼吸道 梗阻梗阻呼气性呼吸困难：呼气时间显著长于吸气时间。常见呼气性呼吸困难：呼气时间显著长于吸气时间。常见 于支气管哮喘、肺气肿等病人。于支气管哮喘、肺气肿等病人。-下呼吸道梗阻下呼吸道梗阻混合性呼吸困难：病人吸气和呼气均感费力，多见于混合性呼吸困难：病人吸气和呼气均感费力，多见于 肺部感染的病人。肺部感染的病人。 排尿的护理排尿的护理24h24
11、h 排出量：排出量：10002000ml10002000ml比重：比重：1.0151.0251.0151.025酸碱度：酸碱度：ph4.57.5ph4.57.5，平均值为，平均值为 6 6尿量异常尿量异常多尿：多尿：24h24h2500ml2500ml少尿：少尿：24h24h400ml400ml 或每小时或每小时17ml17ml无尿或尿闭：无尿或尿闭：24h24h100ml100ml 或或 12h12h 内无尿。内无尿。颜色异常颜色异常红色或棕色：肉眼血尿红色或棕色：肉眼血尿黄褐色：胆红素尿黄褐色：胆红素尿乳白色：乳糜尿乳白色：乳糜尿第 5 页 共 7 页酱油色或浓茶色：血红旦白尿酱油色或浓茶
12、色：血红旦白尿白色浑浊：脓尿白色浑浊：脓尿尿比重固定在尿比重固定在 1.0101.010 左右，提示肾功能严重受损。左右，提示肾功能严重受损。 气味异常气味异常新鲜尿液有氨臭味：泌尿道感染新鲜尿液有氨臭味：泌尿道感染烂苹果气味：酮症酸中毒烂苹果气味：酮症酸中毒尿液呈粪臭味：膀胱直肠瘘尿液呈粪臭味：膀胱直肠瘘膀胱刺激征：尿量少，伴有尿频、尿急、尿痛症状。膀胱刺激征：尿量少，伴有尿频、尿急、尿痛症状。 常见于膀胱及尿道感染。常见于膀胱及尿道感染。导尿术导尿术女性女性 尿道长约尿道长约 35cm35cm消毒顺序：初次消毒顺序：初次-阴阜、两侧大阴唇、两侧小阴唇、阴阜、两侧大阴唇、两侧小阴唇、 尿道口
13、、肛门。尿道口、肛门。 （由上至下，由外向内）（由上至下，由外向内）二次二次-尿道口、两侧小阴唇、尿道口。尿道口、两侧小阴唇、尿道口。 （由上至下，有内向外）（由上至下，有内向外） 尿管插入尿管插入 46cm46cm 见尿液流出再插入见尿液流出再插入 12cm12cm 如需留取标本，取中段尿如需留取标本，取中段尿 5ml5ml男性尿道长约男性尿道长约 1820cm1820cm两个弯曲：活动的耻骨前弯、固定的耻骨下弯两个弯曲：活动的耻骨前弯、固定的耻骨下弯三个狭窄：尿道内口、膜部、尿道外口三个狭窄：尿道内口、膜部、尿道外口消毒顺序：初次消毒顺序：初次-阴阜、阴茎背侧、阴茎腹侧、阴阴阜、阴茎背侧、
14、阴茎腹侧、阴 囊。囊。再次再次-尿道口、阴茎头、冠状沟。尿道口、阴茎头、冠状沟。 提起阴茎，与腹壁成提起阴茎，与腹壁成 6060，嘱病人张口呼吸，插，嘱病人张口呼吸，插 入入 2022cm2022cm 左右，见尿液流出再插入左右，见尿液流出再插入 2cm2cm尿袋一日一换尿袋一日一换尿管一周一换尿管一周一换每日消毒尿道口每日消毒尿道口 1212 次次第 6 页 共 7 页离床活动时，尿袋不可高于耻骨联合，防止逆流离床活动时，尿袋不可高于耻骨联合，防止逆流34h34h 开放一次开放一次气囊固定法气囊固定法 见尿后再插入见尿后再插入 57cm57cm，向气囊内注如，向气囊内注如 n-s510mln
15、-s510ml膀胱高度膨胀又极度虚弱的病人，一次放尿量膀胱高度膨胀又极度虚弱的病人，一次放尿量 1000ml1000ml。 排便的护理排便的护理正常每日排便正常每日排便 1313 次，每次次，每次 150200g150200g，呈黄褐色或棕黄色，婴儿或为金黄色呈黄褐色或棕黄色，婴儿或为金黄色性状检查性状检查食糜样或稀汁样便：腹泻食糜样或稀汁样便：腹泻粘液、脓样或脓血便：痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌。粘液、脓样或脓血便：痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌。冻状便：过敏性结肠炎、某些慢性菌痢冻状便：过敏性结肠炎、某些慢性菌痢柏油样便：上消化道出血柏油样便：上消化道出血鲜血便：肠道下段出血，如痢疾、结肠癌、痔疮鲜血便：肠道下段出血，如痢疾、结肠癌、痔疮白陶土样便：阻塞性黄疸白陶土样便：阻塞性黄疸绿色稀便：乳儿消化不良绿色稀便：乳儿消化不良细条状便：肠狭窄，见于直肠癌细条状便：肠狭窄，见于直肠癌米泔样便：霍乱米泔样便：霍乱羊糞样便：老
