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1、老年人肺结核无论国外还是国内，老年结核病近年来均有增加趋势。由于临床表现和胸部 X 线改变往往 不典型，故误诊率较高，抗结核治疗的效果也常不如年轻人满意。症状体征老年结核的诊断常被延误，甚至在尸检时才发现。美国疾病控制中心(CDC)报告19851988 年的 86292 例结核，65 岁以上老年患者中生前诊断的仅占 26%，死后诊断的占 60%。延误诊断的首要原因是医生对结核病缺乏了解和应有的警惕，没有考虑到此病的可能，因此也不作相应检查。此外，老年肺结核的临床表现常不典型也是导致误诊的重要原因。有文献报道：67.2%的老年肺结核发病隐匿，约 1/4 的老年肺结核无症状，容易漏诊，有症状者也不
2、典型，对诊断无特异性。加上老年人的认知缺陷，忽略就医或不能准确提供有关病史。老年人常伴存慢性心肺疾病、恶性肿瘤或其他免疫抑制性疾病，从而掩盖结核的症状或将结核的症状归咎于这些疾病。例如，发热、体重减轻、慢性咳嗽这些结核的典型症状常被认为是慢性支气管炎和老年性改变。徐英杰等比较了 613 例老年肺结核和 210 例青年肺结核的临床表现，发现老年以咳嗽、咳痰、气促、咯血、食欲不振较多，青年则以胸痛、血痰、发热、盗汗较多。797 例老年肺结核的研究报告，老年肺结核出现症状多少的顺序为：咳嗽 67%，咯血 33%，胸痛 30%，气急 27.7%，发热 25.4%。说明老年肺结核出现最多和最早的症状是咳
3、嗽，凡是老年人咳嗽持续 2 周以上者，应作胸部 X线检查。老年结核性胸膜炎多为继发性，80%合并肺结核，血性胸腔积液又占 11.4%，必须与肺癌胸膜转移鉴别，当胸液检查结核菌和癌细胞均为阴性时，应作胸膜活检，争取早期诊断。粟粒型结核和其他肺外结核老年人比年轻人常见，且误诊率很高。肺外结核常症状隐匿，无特异性，如食欲不振、衰弱无力、倦怠等，常被认为是其他慢性病或衰老所致。而约 1/3 的粟粒型结核胸部 X 线片可显示正常。老年人罹患结核性脑膜炎或腹膜炎时可以没有典型的相应体征。此外，老年人常伴发其他疾病。有文献报道，老年肺结核合并非结核性疾病者高达 82.8%，明显多于中年组 44.4%和青年组
4、 28.6%，其中以合并呼吸系统疾病最为多见，占 45.0%，其次为心血管病 14.4%，糖尿病 8.5%。老年肺结核合并呼吸系统疾病，糖尿病时，因缺乏原发疾病的典型表现，且多就诊于综合性医院，普通内科医生缺乏对肺结核的高度警惕而未作肺结核的相应检查，造成老年肺结核长时间的延误诊断，或漏诊误诊。文献报道因合并非结核性疾病而发生老年肺结核的误诊率高达 19%80%。用药治疗老年结核的治疗与其他年龄组相同，仍应遵循“早期、联合、适量、规律、全程”这 5条原则。可选用的抗结核药物有：异烟肼(INH)300mg/d，利福平(RFP)450600mg/d，乙胺丁醇(EMB)750mg/d，均可清晨一次顿
5、服。初治轻型病例可选用异烟肼(INH) 利福平(RFP)，但该两药联用可增加对肝脏的毒性反应，既往有肝功异常者可选用异烟肼(INH) 乙胺丁醇(EMB)。重症结核病例开始时可 3 药合用，以强化治疗，2 个月后改用 2 药合用，疗程至少要 9 个月。链霉素因肾毒性和对听神经有损害，老年患者应慎用，一般限用于严重病例，剂量减为 0.50.75g/d。常规加服维生素 B6 (吡哆醇)以预防异烟肼引起的末梢神经炎。老年结核复治病例多，因而耐药病例也多，凡是复治病例，治疗前必须作药物敏感试验，在药物敏感试验未汇报之前，可依据以往用药史，先采用预定化疗方案治疗。初始强化治疗阶段一般应 3 药或 4 药联
6、用，如异烟肼(INH) 利福平(RFP) 乙胺丁醇(EMB)或加吡嗪酰胺(PZA)，这样至少可以包括两种结核菌敏感药物，直至药敏试验报告结果后再酌情调整。老年人坚持正规用药率低，依从性差，不能严格遵守医嘱治疗，并经常错误用药，间断用药，未满疗程中断用药，如此不规律的自服药治疗，常导致治疗效果差或治疗失败，需对治疗严格管理。最好采用住院治疗或门诊加强监督化疗，实施直视下短程化疗(DOTS)，是治愈老年肺结核的重要保障。老年人应用抗结核药物容易发生毒副作用，Lehmann AB等于 19721980 年间对 433 例老年结核的治疗进行前瞻性研究，结果因药物副作用而必须改变治疗方案的发生率随年龄而
7、增加，65 岁以上患者的发生率达 40%。药物引起白细胞减少，异烟肼引起肝炎，利福平导致胃肠道反应在老年人均有较高的发生率。老年人还因患有其他疾病而应用多种药物，因此药物间的相互影响和作用也应仔细观察(表 2)。尤其是利福平，可通过肝氧化酶系统的诱导加速其他药物的代谢，如强心苷、香豆素类抗凝药等，当与利福平联用时可能需要调整剂量。为了及早发现药物副作用，调整化学治疗方案，对所有接受抗结核化疗的老年患者应定期检查肝功能(转氨酶和胆红素)、血肌酐、尿素氮、血常规和血小板计数。若转氨酶升高达正常值上限的 35 倍或出现厌食、恶心、呕吐症状，应停用异烟肼和利福平。待症状和酶学指标恢复正常后，再以较低剂
8、量分别给予。饮食保健老年人肺结核食疗方：(1)乌鸡肉 100 克，冬虫夏草 9 克、淮山药 50 克。共煮汤常食用。本方具有滋肺健脾、益肾之功效。适用于老年人肺结核潮热不退、身体消瘦等。(2)鳖肉 250 克、百部 9 克，地骨皮 9 克，生地 24 克，知母 9 克。水煎去药渣饮用，每日一剂。该方具有润肺滋阴清热之功，适用于老年肺结核阴虚者。(3)黄柏 9 克，百合 4.5 克，北少参 4.5 克。加冰糖适量，水煎，常食之。具有润肺补肺之功，适用于肺结核肺阴亏虚者。(4)菠菜子 150 克、白及 100 克，百部 500 克。共研细末，拌蜜为丸，丸重 9 克。于每顿饭后服一丸。常服用该方，具
9、有养血止血，清热润肺之功，适用于所有肺结核咯血者。(5)百合 150 克，糖适量。水煎服，具有润肺止咳的作用。适用于肺阴亏虚者。(6)生龙骨粉 100 克，生牡蛎粉 100 克，生三七粉 50 克，生鸡内金粉 100 克，生白及粉 50 克，生百部粉 50 克。共研细末和匀，磁器收贮，早晚各用 3 克加入调熟的藕粉或山药粉内服。预防护理若具有增加结核病危险的临床情况，如尘肺、营养不良、慢性肾功衰竭、糖尿病，需要长 期应用大量激素及其他免疫抑制剂治疗，某些血液病(如白血病和淋巴瘤)和其他恶性肿瘤 等，OT 试验阳性；或近期有明确的肺结核接触史，OT 试验转阳；或发生艾滋病毒感染或 艾滋病，既往有
10、陈旧性未治结核者，可酌情给予预防化疗，每天口服异烟肼 300mg，疗程 612 个月，可以降低结核病的发生率或复发率，但应密切监测异烟肼的副作用。病理病因老年人免疫功能下降和衰退与年龄增长呈负相关，如结核菌素反应的阳性率 60 岁为80%，70 岁为 70%，80 岁为 50%，90 岁为 30%。免疫功能下降，使内源性复燃和外源性再染而发病增多，致使老年肺结核又呈逐渐增多的趋势。没有及时诊治的肺结核以及老年肺结核空洞及痰菌阳性率高，成为社会上重要的感染源。疾病诊断怀疑肺外结核时应尽早采取适当标本作病原学检查以明确结核性胸膜炎、结核性脑膜炎的 诊断。为诊断播散性结核，有时需要进行肝、骨髓或淋巴
11、结活检，和检查眼底看是否有脉 络膜结核结节。怀疑泌尿生殖系统结核，可每天留取早晨第一次尿液作涂片抗酸染色和结 核菌培养。检查方法实验室检查：结核菌素试验是调查患者是否有过结核感染的重要方法，常用 5 个国际结素单位的结核菌素(OT)或结核菌纯蛋白衍生物(PPD)皮内注射。若强阳性有助于诊断，但阴性或弱阳性并不能排除诊断，尤其是老年血行播散型肺结核的诊断。应考虑到老年人细胞免疫力降低或重症感染使变态反应受抑制所致。文献报道老年肺结核的结核菌素试验阴性或弱阳性者高达 71.6%。痰涂片或培养查结核杆菌阳性是确诊肺结核的主要依据，但有时排菌呈间歇性，故应连续多次查痰，一般应送 3 次清晨咳出的新鲜痰
12、标本。老年肺结核的痰菌阳性率较高，可达 72%，因此，若重视检查痰中结核菌，多数老年肺结核可能获得及时诊断。为作结核菌培养，以往常留取 1224h 的痰，此法现已废弃，因为痰液放置过久，正常口咽部细菌的过度生长可降低结核菌培养的阳性率。无痰者可雾化吸入高渗盐水促进排痰，不能咳痰者可抽取胃液找菌。经纤维支气管镜行支气管灌洗，支气管肺泡灌洗或经支气管活检可提高涂片或培养的诊断价值，纤支镜检查后的痰也应送检。结核菌培养通常需要 6周，且阳性率低，为了提高检查阳性率和缩短检查时间，近年来开展了不少免疫诊断新技术，这些新技术主要是检查结核菌的特异抗体，常用检查方法有：酶联免疫吸附试验、结素试验、ICT-
13、TB 卡等。共同特点是敏感性 70%左右，特异性高，在 90%以上。但感染者，BCG 接种者，有结核病史者，非活动性结核、活动性结核均可出现阳性，所以分离和鉴定结核菌及其分枝杆菌感染的诊断新技术，如利用 BACTEC 技术、聚合酶链反应技术(PCR)、脂肪酸气相层析和特异性循环免疫复合物、结核分枝杆菌抗原、抗 PPD 抗体测定等作为常规检查方法的辅助手段，对提高结核诊断的敏感性和特异性均有较大帮助。但在分析结果时，尚需考虑各项检查的影响因素，并密切结合临床。组织病理活检方法有：表浅淋巴结活检，胸壁穿刺胸膜活检、经纤支镜支气管活检等，是简单安全、损伤性小的活检方法。而经纤支镜或经皮穿刺肺活检，易
14、引起气胸，老年人采用宜慎重。病原学检查：胸腔积液、胸膜活检、脑脊液的检查以明确结核性胸膜炎、结核性脑膜炎的诊断。为诊断播散性结核，有时需要进行肝、骨髓或淋巴结活检，和检查眼底看是否有脉络膜结核结节。怀疑泌尿生殖系统结核，可每天留取早晨第一次尿液作涂片抗酸染色和结核菌培养。其他辅助检查：胸部 X 线摄影仍是诊断肺结核的常规检查，老年肺结核的胸部 X 线改变常被错误解释。胸片常显示为上叶尖段或后段浸润性病变，可有空洞形成，或肺炎瘢痕和局部胸膜反应，常误诊为支气管肺癌或陈旧性结核。约 1/3 的老年肺结核胸部 X 线改变不典型，如中下叶的浸润性阴影，肺周边部病变和胸膜反应。Morris 等报道 93
15、 例老年肺结核，48%有基底部和肺野中带浸润影，46%有基底部胸膜反应，而中下肺野的肺浸润阴影常误诊为肺炎。与中青年肺结核不同，老年肺结核的 X 线表现有几“多”，以慢性纤维空洞型肺结核多，占 51.3%；病变多，空洞多，约占 50%；肺气肿多，占 40%。老年血行播散型肺结核的肺部粟粒样病变 77%呈现“三不均”特殊表现，即粟粒病变分布、大小、密度不均匀，误诊率高达 50%，应注意与其他弥漫性肺疾病相鉴别。发现阴影而难与肺炎、肺肿瘤鉴别时，可进一步作断层、CT 或磁共振来明确性质。若怀疑粟粒型结核而初次胸片正常时，应隔24 周重摄胸片。长期大剂量应用皮质素、免疫抑制剂的患者可发生无反应性结核病，这是一种机体免疫力极度低下情况下发生的暴发性结核性败血症。此型结核的一个重要特点是：病理学上的一个结核结节直径通常小于 1mm，故有 2/3 的病例胸片上无粟粒样病变，极易误诊，应予警惕。并发症并发支气管扩张、脓胸、气胸、肺曲菌病、慢性肺源性心脏病等。预后非耐药结核菌感染及早期诊治多可痊愈。胸膜结核未治疗者，25%在 2 年内发生肺或肺外 结核。结核性脑膜炎有昏迷者病死率可达 30%。下列情况预后也较差：肺结核并发肺纤维 化、肺心病，心包结核患者年龄大、心包液发展快、心肌损害重，肠结核并发肠梗阻、肠 穿孔，肝脾结核确诊晚、黄疸或结核性肝脓肿向胸、腹腔穿破者等。发病机制具体机制不明。
