老年肺结核外科疗效分析

《老年肺结核外科疗效分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年肺结核外科疗效分析（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 肺结核发病呈逐年增多趋势，单纯内科治疗面临的局限性亦日趋明显，因此外科介入 治疗的指征也随之不断扩大1 。外科治疗不同类型、不同部位、不同大小肺结核，有相 应的多种具体手术方式选择以达最佳远期治疗效果，所以具体术式的适应症、手术技巧以 及疗效在不断深入研究中。结合多学科发展成果，老年肺结核外科治疗研究进程已进入了 一个新阶段。近年笔者采用外科手术治疗老年肺结核病 30 例，取得了较好疗效。1 资料与方法1.1 一般资料 2004 年 1 月至 2008 年 1 月间收治老年肺结核患者 30 例，男 24 例，女 6 例。年龄 6072 岁，平均 61 岁，其中 6065 岁者 23 例（76

2、.6） 。有明确的肺结核或颈淋巴结结 核病史者 18 例（60） 。以咳嗽、气促为主者 20 例，喘鸣为主 7 例，有咯血症状 10 例。 病程最长 8 年，最短 13 月。曾误诊为外周肺癌 10 例，支气管哮喘 8 例，支气管扩张症 4 例。全组经 X 线胸片或胸部 CT 检查，显示类圆形阴影 14 例，肺叶不张 10 例，不规则团 块状阴影 6 例。查痰抗酸杆菌阴性 23 例，阳性 7 例。术前经纤维支气管镜（纤支镜）检查， 报告支气管内膜结核 12 例，结核性肉芽肿 7 例；纤支镜下见左主支气管严重狭窄 1 例(以 致纤支镜不能通过)，右主支气管狭窄 3 例，有 21 例均见相应肺叶的支

3、气管开口不同程度 的狭窄或闭塞。术前做过纤支镜下狭窄部位钳夹或电烧灼术 6 例。全组患者均经正规抗结 核治疗 36 个月。经 PETCT 检查 13 例，明确报告外周型肺癌 5 例，肺癌与结核瘤相 鉴别 3 例，肺结核瘤 5 例。术前及术后半年间观察患者肺功能及血气指标，记录第 1 秒用 力呼出量（FEV1） 、1 秒率（FEV1） 、动脉血氧分压（PaO2）及动脉二氧化碳分压 （PaCO2） 。肺功能检测使用意大利科时迈（COSMED）Micro Quark 一体化肺测试仪,血气 分析使用 Radiometerabl 520 血气分析仪。患者术后均接受随访 6 个月至 4 年，中位时间 2

4、年。1.2 术中所见和手术方式 全组均以胸腔镜辅助小切口完成手术。球形病灶 14 例（46.6 ）作距病灶缘 1 cm 的 楔形切除术 10 例，另 4 例作规则的肺段切除术。不规则团块病灶 6 例（20 ） ，均施行肺 叶切除术，病灶内有干酪样坏死 3 例(50） ，合并化脓性改变 2 例(33.3） 。1 例左主支气 管中下段狭窄、左上下叶支气管均通畅、肺无异常者，施行了左主支气管中下段节段切除， 将左上下叶支气管开口相对缘间缝合构成大口，再与左主支气管上端断口端端吻合。左主 支气管下段狭窄以及左上叶支气管开口闭塞但左下叶支气管通畅 2 例，施行了袖状左上肺 叶切除，把左下叶支气管与左主支

5、气管上段端端吻合。对右主支气管下段狭窄及右上叶支 气管开口狭窄或闭塞，但中间支气管通畅者 3 例，施行了袖状右上肺叶切除，把中间支气 管开口与右主支气管上段作端端吻合。单纯中叶支气管开口闭塞并中叶不张 3 例，仅作右 中肺叶切除。全组病例均作术中冰冻病理检查，均报告符合结核病样改变。1.3 统计学方法手术前后肺功能及血气指标配伍组设计计数资料采用 SPSS 13.0 统计分析软件进行两 因素方差分析。2 结果本组术后出现呼吸困难 8 例，表现为痰多、黏稠及咯痰困难，均予机械辅助通气，平 均通气 23 d，术侧余肺不张 5 例，其中 1 例是左主支气管节段切除患者，其余 4 例均为 袖状肺叶切除

6、患者。术后 4 d 即开始进行床边纤支镜检查即镜下吸痰，镜下可见支气管吻 合口水肿并有痰痂阻塞，加强镜下滴药、灌洗、吸痰，配合全身敏感抗生素治疗，短期每 日应用地塞米松 2030 mg 静脉滴注。术后短期咯血痰 8 例，均为肺楔形切除病例。手术前后肺功能指标 FEV1、FEV1及血气指标 PaO2、PaCO2 变化比较结果见表 1。术后 3 个月与术后 6 个月 FEV1 与术前 1 w 比较下降有统计学意义(P0.05)，FEV1 及 PaO2、PaCO2 变化则无统计学差异(P0.05)。表 1 手术前后 FEV1、FEV1、PaO2 及 PaCO2 变化比较（略）全组术后均坚持抗结核治疗

7、 11.5 年，定期作胸片检查及纤支镜检查。随访 0.54 年， 疗效满意，均无结核复发，或明显呼吸道相关症状。有 2 例患者分别于术后 12 及 18 个月 时出现支气管吻合口轻度狭窄，此 2 例均为左主支气管中下段切除和肺叶袖状切除患者， 定期接收纤支镜电烧灼吻合口处增生的肉芽组织的治疗。3 讨 论3.1 支气管结核的诊断 肺结核发病率有逐年增加趋势，以结节性、团块性病灶为主要表现者极其容易与小肺 癌或外周型肺癌相混淆；而表现肺不张者，因其支气管阻塞症状酷似中央型肺癌及支气管 哮喘，极易误诊2，3 。笔者认为对于肺部结节性或团块性病灶，应尽早选择外科介入， 及时明确病理诊断。对有反复咳嗽、

8、气促、胸痛和血痰症状，胸片或 CT 检查显示肺不张 或肺叶含气不全者应及早作纤支镜检查。纤支镜检查对鉴别支气管结核和支气管肺癌有独 特价值。尽管反复痰涂片及培养抗酸杆菌阴性，但经纤支镜抽吸、刷检和灌洗等手段检查， 阳性率高达 944 。另有人提出，尽管纤支镜下取活组织检查报告为慢性炎症改变，经 抗炎治疗 23 w，支气管内膜病变无好转，而改用抗结核治疗后有好转者，应及早考虑支 气管结核的可能。没有及时的正规抗结核治疗，支气管结核势必迁延发展，最后产生支气 管内膜瘢痕狭窄，这是不可逆性病理改变，非手术治疗难以改善气道通气。3.2 手术指征 对于肺内直径2 cm 的结节性病灶积极进行手术治疗，目前

9、已成共识1 。而对于病 灶肺的楔形切除，笔者主张切缘距病灶 1 cm 为妥，严防紧邻病灶缘切削，甚至剔挖，严防 切割缝合器切面贯穿病灶，严防再在病灶上搔刮，以清除病灶。楔形切除不完整是术后仍 有较长时间咯血或血痰的主要原因。术中探查，一经证实病灶紧邻段支气管或叶支气管，应立即做规则的标准肺段切除或 肺叶切除。规则的肺段切除要求清楚分离结扎肺段动静脉，稳妥结扎段支气管，并经水试 无漏气为度，这是预防术后咯血、迟发性咯血或血痰和支气管胸膜瘘的有效措施。支气管内膜结核早期为炎症渗出期，此时常在正规抗结核治疗下好转或治愈。如病情 未能控制，即进入溃疡肉牙肿期。近年有报告在此期使用纤支镜作肉牙肿组织钳夹

10、取出， 或镜下电凝烧灼肉芽肿组织，可使气道通气有所改善。有不少患者经上述治疗，病情时好 时坏，最终走向瘢痕狭窄期。这类患者的支气管弹性组织严重破坏，纤维组织增生，管腔 狭窄和阻塞，最后产生了肺不张，或出现局限性肺气肿，肺含气不全，反复出现阻塞性肺 炎，继而肺内出现小脓疡，张力性空洞和支气管扩张症逐渐形成。因而，对于瘢痕狭窄期 支气管结核，只要排除了机体内有活动性结核病变，应及早手术治疗5 。本组病例术中 所见，大部分病变在主支气管中下段。受累段支气管管壁增厚，韧实有竹节感。纵行切开 管腔可见腔内呈环形狭窄，近端口径稍大，远端口径细小，呈锥管状。病变多累及叶支气 管开口，严重者可见叶支气管开口呈

11、针尖形狭窄或完全闭塞。手术方法是将狭窄的主支气 管以及受累肺叶袖状切除，把正常肺叶的支气管与主支气管上段端端吻合。本组均采用 4 号丝线或 30 prolene 线或用 30 单荞线作全层间断缝合，务求进针均匀，针距 1.52.0 mm 为宜。缝闭前应吸净管腔内分泌物，必要时加用生理盐水灌洗后吸净。吻合毕，应仔 细检查吻合口并用纵隔胸膜披盖。本组 3 例术中怀疑吻合口不够牢靠，使用奈维网包裹后 并喷洒倍绣生物蛋白胶加强。全组袖状肺叶切除病例，无出现支气管吻合口瘘的并发症。对于病变严重的病例，如主支气管近乎全段狭窄，同侧肺各叶支气管开口已明显狭窄 甚至闭塞，或肺叶组织已有散在干酪病灶、脓疡灶或纤

12、维空洞病灶，只要健侧肺肺功能允 许，应当立即施行全肺切除。术中要探查清楚病灶范围，切忌为勉强保留某一肺叶而作袖 状切除或仅作主支气管的节段切除，以防因病变范围切除不足而带来后患。对于肺门及纵隔肿大的或有干酪样坏死的淋巴结，笔者主张术中一并切除。本组行淋 巴结病理检查 20 例中，报告淋巴结结核者 13 例，占 65。有作者指出，在正规抗结核化 疗下，已受累的淋巴结内部结核杆菌仍有一定的活动力，其对不同药物产生不同的耐药性， 当机体免疫力下降时可使结核病复发和进展6 。部分支气管结核就是因支气管旁淋巴结 陈旧性结核复发，继而出现干酪样坏死，穿破邻近支气管壁形成内瘘而发病7 。所以术 中不能忽略对

13、这些淋巴结的清除。支气管结核有活动性和不稳定性的特点，因而术后仍须加强正规的抗结核化疗8 。 不管肺内是否有活动性病灶存在，都应根据患者状况及抗药性，合理选择各种组合化疗， 疗程要求为 1218 个月。此外，术后定期作纤支镜检查必不可少。本组病例术后近期纤支 镜下见支气管吻合口不同程度水肿或有炎症性细小肉牙肿，或见丝线线头残留，应及早给 予局部注药、夹除线头和电凝烧灼新生肉芽肿，这对保持支气管吻合口通畅很有作用。远 期纤支镜检查可监测支气管吻合口有否再狭窄及其他新的病变出现。 【参考文献】 1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮 158 例疗效观察J;广东医学;1997 年 10 期 2 董新亭,李

14、卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮 126 例J;中国中医药科技;1999 年 06 期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;http:/ 年 05 期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003 例痤疮患者特征分析与控制对策J; 中华医学美学美容杂志;http:/ 年 06 期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003 年 09 期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004 年 03 期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004 年 09 期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;http:/

15、www.xtd- 年 03 期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;http:/ 年 09 期 10 李东华;异维生素 A 酸治疗痤疮J;新医学 http:/ 年 10 期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011 年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011 年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010 年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白 27、60、65、70 的影响D;北京 中医药大学;http:/ 年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009 年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005 年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008 年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天 津中医学院;http:/