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1、上消化道出血护理查房上消化道出血护理查房时时 间：间：2014 年年 09 月月 02 日日 地地 点：医生办公室点：医生办公室参加人员：内一科全体护士参加人员：内一科全体护士主主 持持 人：何晴人：何晴题目：上消化道出血病人的护理题目：上消化道出血病人的护理一、一、查房目的：查房目的：今天，咱们组织上消化道出血患者的护理业务查房，目的是让我们更好的掌握该疾 病治疗和护理的有关知识，提高业务水平，丰富知识，积累经验，更好的为患者服务。 上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引 起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指在数小时内 失血
2、量超出 1000或循环血容量的，是临床常见的急症。二、病史汇报：二、病史汇报：首先有管床护士何晴报告病例。 病史：病史：患者 朱正华 男 51 岁 主因解柏油样大便一天步行入院。查 T 37 P 88 次/分 R 17 次/分 BP 90/60mmhg ，患者神志清，精神差，面色苍白，上腹部不适感，无恶心、呕 吐，辅助检查：辅助检查：急查血常规示 HB 80g/L 治疗：治疗：给上消化道出血护理常规，禁食，予止血、保护胃粘膜、补血、补液，维持电解质 平衡，抗炎等对症治疗。现患者一般境况平稳，未诉不适。三、护理诊断、护理措施三、护理诊断、护理措施患者住院期间共提出 5 个护理诊断：个护理诊断：
3、1、 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。 护理措施：护理措施：1、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。： 2、监测呼吸、心率、血压情况。 3、加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉， 尤其是颈静脉充盈情况。 5、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电 监护。提供舒适的体位。 6、呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。2 活动无耐力活动无耐力：与血容量减少有关。与血容量减少有
4、关。 护理措施：护理措施：1、提供安静舒适的环境，注意保暖。 2、协助病人日常基本生活。 3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。 5、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。3 排便异常：与上消化道出血有关。排便异常：与上消化道出血有关。 护理措施：护理措施：1、禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出 血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。 2、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。 3、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。4、密切观察继续出血情况和再出血情况。5、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。4、焦
5、虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 护理措施：护理措施：1、热情主动迎接病人做好入院宣教。2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。 4、介绍同室病友、互相交流，加强沟通。 5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。 6、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。5、潜在并发症：窒息。、潜在并发症：窒息。 护理措施：护理措施：1、加强观察生命体征和呕吐境况。 2、持身心两方面的休息，减少交流时间。 3、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐
6、物易于呕 出，防止窒息。 4、病人大量出血时，应及时通知医生。 5、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。四、查体四、查体任护士何晴携全体护士至换床旁：“朱先生，您好，昨晚睡得怎么样？感觉好些吗？” “有无恶心呕吐。 ” “我们现在对您疾病相关知识进行护理查房，以便更好地对您进行护理， 希望得到您的配合，时间不会太长， ，查房期间如果您有何不适，请您及时告诉我们。 ” 责任护士何晴查体：洗手、擦腋下、测体温、测血压、查口腔、听肺呼吸音、查四肢、 （取体温表） 、翻身查受压部位及周身情况是否感染，洗手。 查体结果：患者神志清楚，精神尚可，无恶心呕吐，睡眠尚可，可进全流质饮食，二便 正常，无
7、便血呕血，一般情况可，查体：BP:110/70mmHg，体温：36.5、呼吸：20 次/分、 脉搏：78 次/分。护士长询问患者护士长询问患者： 1、你好，您的责任护士有无和您宣教饮食的注意事项？患者家属回答：护士叫我们忌饮酒、忌烟浓茶咖啡，禁食辛辣及刺激性食物：辛辣、香 燥、油煎等食品性热功火，另外海腥发物刺激性较大，可损伤胃肠站膜，引起出血。护士现 在嘱咐我可进全流质饮食。2、 什么是全流质饮食，护士和你讲解了吗？患者家属回答：指食物呈流质状态，全无渣滓，易于吞咽和消化。常用的流质食物有米 汤、藕粉糊、牛乳、豆浆、鲜汤炖嫩蛋、果汁露、鲜桔汁、肉汤等。3、 您的责任护士跟您做了入院宣教了吗？
8、您都了解了吗？患者家属回答：入院的时候护士跟我介绍了病房环境、床位医生、生活指导、饮食指导 等，基本了解了，我有问题会及时询问的，谢谢！五、五、 疾病讨论提问：疾病讨论提问：护士长提问：护士长提问： 1、 上消化道出血怎样判断出血是否停止及估计出血量上消化道出血怎样判断出血是否停止及估计出血量? 护士李养娇回答： 1、反复呕血或黑便次数增多，粪便稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便转为暗红色， 伴有肠鸣音亢进。2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善或经短时好转而又恶化；经快速补液输血， 中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。3、红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞比容继续下降，网织红计数持续升高 。 4
9、、在补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次升高 。 5、门静脉高压患者原有脾脏肿大，再出血后脾缩小，如脾脏肿大不见恢复者提示可 能出血不止。 4、失血估量 大便潜血阳性（） ：出血量 5ml； 黑便：一般每日出血量在 50-70ml呕血： 出血量250ml 出血量500ml 且速度较快时可出现头晕、无力、心悸、心动过速、血压下降等，甚 至出现休克。2、消化道大出血时，我们应立即配合医生进行抢救，立即通知化验室静脉采血、配血，给消化道大出血时，我们应立即配合医生进行抢救，立即通知化验室静脉采血、配血，给 予静脉输血，哪位说一下输血的注意事项。予静脉输血，哪位说一下输血的注意事项。 护士伍志华回答：
10、 1、 输血前必须经两人核对无误方可输入，要进行三查八对。 三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否良好。 八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和 剂量。 2、 严格无菌技术操作，输血不能与静脉输液通路。 3、 血液取回勿震荡加温，避免血液成分破坏引起不良反应。 4、 输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入生理盐水，防止发生反应。 5、 开始输血时速度宜慢，观察 15 分钟，无不良反应后，将流速调节至要求速度。 6、 输血袋用后低温保存 24h。7、 做好输血护理记录。3.哪位讲解下上消化道出血的护理及健康教育？哪位讲解下上消化道出血的护理及健康教育？
11、 护士朱银芳回答： 我们在患者大出血时做好安抚工作，嘱患者禁食水，24 h 后如不继续出血， 可给少 量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、 生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。向家属宣教一些本病的常识， 使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合， 教会患者及家属识别早期出血征象及应 急措施， 出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动，保持良好的心态和 乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，在医生指导下用药，勿自用处方， 慎重服用某些药物。六、总结六、总结护士长总结：护士长总结： 向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗
12、过程有一定的了解，取得家属配合，并协助 医生解决一些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便 时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以 减少再度出血的危险；保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增体 质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。总之，上消化道 出血，起病急、来势凶险、变化快、易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命，如能正确 诊断，进行有效的止血治疗及认真细致的护理，可使患者转危为安，提高治愈率，降低病 死率达目的。今天上消化道出血有关知识掌握的比较好，但也有不足之处，我们今后要加强这方面 患者的基础护理，做好大出血重症患者的口腔护理，进一步提高护理质量。
