甲状腺疾病

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1、甲状腺疾病甲状腺疾病 Thyroid disease 一、解剖生理慨要一、解剖生理慨要 甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方，气管两旁，中间以峡部相连。甲状腺有两层被 膜：紧贴甲状腺内层被膜叫甲状腺固有被膜；位于甲状腺外层被膜，包绕并固定甲状腺于 气管和环状软骨上，叫甲状腺外科被膜。两层被膜之间有疏松结缔组织，手术分离甲状腺 时在两被膜之间进行。甲状腺重 30g，正常情况下在颈部既看不到，也摸不到；在甲状腺两叶背面，两层被 膜之间附有 4 个甲状旁腺。 甲状腺借外科被膜固定于气管和环状软骨上，还借其内侧悬韧带悬吊于环状软骨上， 吞咽动作时，甲状腺也随之上下运动。 甲状腺血管丰富：甲状腺上动脉和

2、甲状腺下动脉，之间有广泛的吻合和沟通。 甲状腺 有三根主要静脉；即上、中、下静脉；上、中静脉血液流入颈内静脉，下静脉血液直接流 入无名静脉。 甲状腺神经：喉返神经，支配声带运动。喉上神经，分内支和外支，内支（感觉支） ， 分布在喉黏膜上，外支（运动支） ，与甲状腺上动脉贴近同行，支配环甲肌，使声带紧张。 甲状腺功能：合成、储存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素的功能：1） 、加快全身细胞利用氧的效能，加快蛋白质碳水化合物和脂肪的分解，全面提高人 体的代谢，增加热量的产生。2） 、促进人体的生长发育，影响脑和长骨。 甲状腺功能活动与人体各器官和各系统的活动、外部环境相互联系、影响，并受大脑 皮层下丘

3、脑垂体前叶系统控制和调节。 血液中甲状腺素浓度下降，刺激垂体前叶引起促甲状腺素分泌（正反馈作用） ，而使甲 状腺素合成和分泌速度加快。当血液中甲状腺素浓度增加到一定程度，反过来抑制促甲状 腺素的分泌（负反馈作用） ，使甲状腺素的合成和分泌速度减慢，通过反馈负反馈作用，维 持着人体内的活动的动态平衡。二、单纯性甲状脬肿二、单纯性甲状脬肿 Simple goiter 1、病因： 1）碘缺乏是主要因素。 （缺碘区；云贵高原等） 。碘少血甲状腺素促甲状腺素 促使甲状腺肿大 2）甲状腺素需要量，青春发育期、妊娠期、绝经妇女。 3）甲状腺素合成和分泌障碍，如久食含硫脲的萝卜、白菜等。2、临床表现：Clin

4、ical mortification 无全身症状，基础代谢率正常 早期甲状腺两则呈对称性肿大，表面光滑，软，以后渐在甲状腺可触及结节。 较大的肿大甲状腺可压迫周围邻近器官： 压迫：1）气管，移位，狭窄，呼吸困难，气管软化。2）喉返神经，食管：声嘶、吞咽困难。 3、预防：补碘，碘化食盐：碘化钾、碘化钠肌注碘油，较碘化食盐更有效可靠，其在 体内吸收慢，随身体需碘情况自行调节。、治疗原则： 非手术治疗：1）青春期或妊娠生理性甲状腺肿可不给药物治疗，应多食含碘丰富的海带、紫菜等。2）对于 20 岁以前年轻人的弥慢性、单纯性甲状腺肿，手术治疗可妨碍甲状腺功能， 复发率也高，故可给予小剂量甲状腺素，以抑制

5、促甲状腺素分泌。常用剂量 3060mg Prid ，36 个月为一个疗程。3）手术指征：有以下之一者手术治疗：压迫气管、食管或喉返神经从而引起临床症状者。胸骨后甲状腺肿。巨大甲状腺肿影响生活和工作者。结节性甲状腺肿继发功能亢进者。结节性甲状腺疑有恶变者。三、甲状腺炎三、甲状腺炎 Thyroiditis （一）亚急性甲状腺炎：常继发于上呼吸通道感炎，病毒传染破坏了部分甲状腺滤泡， 释出的胶体引起甲状腺组织内异物样反应。 临床表现：甲状腺肿胀、较硬、有压痛、疼痛，常波及患侧耳、颞忱部，体温，血沉 快，病程约 3 个月，愈合后甲状腺功能多不减退。 诊断：12 周前有上呼吸道感染史，基础代谢率，甲状腺

6、摄取131碘量显著降低。试用强的松治疗，甲状腺肿胀很快消退疼痛缓解。 治疗：用强的松，日 4 次，5mg/次，2 周后减量，全程 12 个月。停药后复发，如复 发，则予放射治疗，抗生素无效。（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎，又叫桥本氏甲状腺肿，是一种自体免疫性疾病。腺 组织被大量淋巴细胞浸润，并形成淋巴滤泡。临床表现：甲状腺弥慢性肿大，对称、表面光滑、质较硬（与甲状腺肿区别） ，甲状 腺功能多减退。诊断：基础代谢率低，甲状腺摄取131碘，可行穿刺性细胞学检查。治疗：不宜行手术治疗，长期服用甲状腺干制剂，每日 120180mg 常有疗效。四、甲状腺腺瘤四、甲状腺腺瘤 最常见的甲状腺良性肿瘤 病理分：

7、 1）滤泡状常见； 2）乳头状囊腺瘤 临床表现：多见于 40 岁以下妇女，多单发，圆或椭圆形，局限于一侧腺体内，质地较 周围甲状腺组织硬，表面光滑，无压痛生长慢。腺瘤体突然增大，多见乳头状囊腺瘤因囊 壁血管破裂，发生囊内出血。 甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节区别（较难）： 甲状腺腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿流行地区。 甲状腺腺瘤经过数年或更长时间仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经过一段 时间后，多演变成了多个结节。 病理上两者区别：腺瘤有完整包膜，周围组织正常，交界明显，结节性甲状腺肿单发结节则无完整色膜。 治疗：甲状腺腺瘤有甲亢（20%）和恶变（10%）可能，故原则上应早期切除，行患

8、侧甲 状腺大部切除术，如腺瘤小，可行单纯腺瘤切除，切除标本立即经冰冻病理检查，判定有 无恶变。5、甲状腺癌甲状腺癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的 1%。病理分为： 1、乳头状腺癌，约占甲状腺癌的 60%，多见于年轻人，常见女性，生长慢，属低恶 性，转移多在颈部淋巴结。 2、滤泡状腺癌，约占 50%，多见于中年人，发展迅速，中度恶性，转移多经血液到 肺和骨。 3、未分化癌：约占 15%，多见于老年人，发展迅速、高度恶性，早期有局部淋巴结 转移，或侵犯喉返神经，气管或食管，并常经血液转移到肺、骨等处。 4、髓样癌：少见，发生于滤泡旁细胞，分泌大量降钙素，细胞排列显巢状或束状等， 其间

9、质内有淀粉样沉着。恶性程度中等，较早出现淋巴结转移，且血行可转移到肺。临床表现：甲状腺体内有一质硬高低不平的肿块，渐增大，吞咽时肿块上下移动速度 减低，这个症状如在短期内迅速出现，则多为未分化癌。晚期常压迫喉返神经、气管、食管，产生声嘶、呼吸困难或吞咽困难，如压迫交感神 经节，可产生 Horner 综合征。有些病人的甲状腺肿块并不明显，而以颈、肺、骨的转移癌为突出症状，故当颈部、 肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，多仔细检查甲状腺。 在髓样癌，常有家庭史，由于癌肿产生 5 一羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心 悸、脸面潮红和血钙降低等症状。 诊断：主要根据临床表现，特别是甲状腺肿块质硬、固

10、定或合并有压迫症状者，应高 度怀疑甲状腺癌。存在多年甲状腺肿块，突然生长迅速，也应怀疑为甲状腺癌。 甲状腺癌与慢性甲状腺炎鉴别：慢性甲状腺炎，甲状腺增大、腺体坚硬，但表面平， 无明显结节，颈部多无肿大淋巴结，虽然可以压迫气管、食管引起轻度呼吸和吞咽困难， 但一般不压迫喉返 N 或颈交感 N 节。 两者鉴别困难时可行细胞穿刺检查。 治疗：各型甲状腺癌的恶性程度和转移途径不同，治疗原则也各异。乳头状腺癌，恶 性度低，如癌肿局限于腺体内，颈部无淋巴结转移，可将患侧腺体连同峡部主切除，对侧 腺体大部切除，不需加颈淋巴结清除。疗效一般满意，术后 5 年治愈率可达 90%，如颈淋 巴结已有转移，则应同时清

11、除患侧的颈部淋巴结。 滤泡状癌：手术切除原则与乳头状癌相同，但颈淋巴结已有转移，大多也已有远处转 移，故即使清除了颈淋巴结，也不能获得满意疗效，如果已有远处血行转移，有条件时可 试用放射性碘治疗，但应先行局部甲状腺切除，腺癌的远处转移灶只有在切除全部甲状腺 后，才能摄取放射性碘。但对摄取放射性碘很少的腺癌，用放射性碘治疗效果不好，应早期给予足够量的甲状 腺干制剂，通过对垂体前叶负反馈作用，可使转移灶缩小。髓样癌：手术疗效好。 未分化癌：恶性度高，发展迅速，在发病后 23 个月后即出现压迫性症状或远处转移，不用手术治疗，因手术治疗难以达到治疗目的，且易使癌肿扩散。对放射性碘疗效不好， 它摄取放射

12、性碘很少，通常采用外放射治疗。6、甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进可分： ）原发性； ）继发性； 3）高功能腺瘤 1、原发性甲亢：最常见，指甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状，年龄 2040 岁之间，腺体肿大弥漫性，两侧对称，伴突眼，又叫突眼性甲状腺肿。 2、继发性甲亢：较少见，指在结节性甲状腺肿基础上发生甲亢，病人先有结节性甲状 腺肿大多年，以后才逐渐出现功能亢进症状，年龄多在 40 岁以上，肿大腺体显结节状，两 侧多不对称，无突眼，易发生心肌损害。 3、高功能腺瘤，少见，腺体内有单个的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织， 呈萎缩改变，无突眼。 原发甲亢病因未

13、完全明了。目前多认为是自身免疫性疾病。在此类患者血中发现两种 刺激甲状腺的自身抗体。 长效甲状腺刺激素（LATS） 、甲状腺刺激免疫球蛋白（TSL）都属于 G 类的免疫球蛋白， 来自淋巴细胞，抑制促甲状腺激素与其受体结合，加强甲状腺细胞功能，分泌大量 T3、T4。 继发甲亢病因未完全明了，可能是结节本身自主的分泌紊乱。 诊断：临床表现+特殊检查 甲亢主要临床表现：甲状腺肿大、性情急躁、易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗 食欲亢进而消瘦，体重减轻，心悸、脉快有力（脉率常在 100 次/分以上，休息及睡眠时仍 快） ，脉压增大（主要由于收缩压）内分泌功能紊乱（如月经失调等） 。其中脉率重要， 可作

14、为判断病情程度和治疗效果时的重要标志。 甲亢特殊检查方法较重要的有： 1、基础代谢率测定：基础代谢率=（脉率+脉压）111，测定基础代谢率在完全安静、 空腹时进行，基础代谢正常值%，增高至+2030%为轻度甲亢 +3060%中度 +60%以 上重度。2、甲状腺摄131碘率测定正常 24 小时内甲状腺摄取的131碘量为入体总量的30%40%， 如在 2 小时内甲状腺摄取131I 量大于 25%，或在 24 小时内大于 50%，且高峰提前出现，表示甲亢。3、血清中 T3 和 T4 含量的测定甲亢时血清 T3 可高于正常 4 倍左右，而 T4 仅为正常 的 2 倍半，故 T3 的敏感性高。 外科治疗

15、：甲状腺大部切除术，是目前治疗甲亢的常用有效疗法，能使 90%95%病人 获得痊愈，手术死亡率120 次/分） ，烦躁、谵妄，甚至昏 迷，常伴有呕吐、水泻。如处理不及时，病人很快死亡。甲亢病人使基础代谢率降至正常 范围才施行手术是预防甲状腺危象的关键。 甲状腺危象治疗措施 碘剂：口服复方碘化钾溶液 35ml，紧急时用 10%碘化钠 550ml 加入 10% Glucose 500ml 中作静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平或抑制外周 T4 转化为 T3。 氢化可的松，每日 20400mg，分次作静脉滴注，以抵抗应激。 利血平，12mg 肌注射，或心得安 5mg，加入葡萄糖溶液 100ml

16、中作静脉滴注，以 降低周围组织对儿茶酚胺的反应。 镇静剂，常用鲁米那 100mg 或冬眠合剂号半量肌注，68 小时 1 次。 降温：用退热药物，冬眠药物，物理降温等，综合方法，尽量保持病人体温在 37 左右。静脉输入大量 Glucose。 吸氧，以减轻组织缺氧。 有心衰者，加入毛地黄制剂。 7、甲状腺结节的诊断和处理原则 甲状腺结节可以是单发或多发的，有良性和恶性，如何判断结节属于良性或恶性，选 择适当的治疗方案以及手术方式和范围是一个重要问题。 判断甲状腺结节良、恶性，依据：病史、体检、放射性核素扫描和穿刺细胞等检查。 1、病史：儿童期出现甲状腺结节 50%为恶性，发生于青年男性单个结节，也应怀疑 是恶性可能。如患者过去甲状腺正常，突然发现结节，且短期内发展较快，则恶性可能性 大，但有时囊腺瘤，囊内出血，短期内瘤体也迅速增大。 2、体检：多个结节多为良性病变，单个孤立结节应考虑为甲状肿瘤或癌。腺瘤表面光 滑、质较软，吞咽时移动度大。腺癌表面不平整，质地