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1、* 通讯作者1慢性阻塞性肺疾病急性加重合并菌阳肺结核的临床特点及易感因素分析陈银松1 陈晓蛟2 朱慕云2* 张设1（1、江苏省扬州市第三人民医院；2、江苏省扬州市苏北人民医院）摘要：摘要： 目的目的 分析慢性阻塞性肺病合并菌阳肺结核患者的临床特点，并作易感因素分析。 方法方法 选取我院呼吸内科 2011-2013 收治的 COPD 急性发作合并菌阳肺结核患者 76 例的临床资料，进行回顾性分析。 结果结果 慢性阻塞性肺病合并菌阳肺结核在检查、症状上有一定特异性，低蛋白血症、应用糖皮质激素、合并糖尿病、既往有肺结核病史，可能是 COPD 继发活动性肺结核的主要诱发因素。 结论结论 慢性阻塞性肺病
2、合并菌阳肺结核患者在临床上容易被忽视，应该结合患者临床症状、检查及病史及时明确诊断,减少误诊、漏诊。关键词关键词：慢性阻塞性肺病；菌阳肺结核；易感因素；Chronic obstructive pulmonary diseases acute exacerbation with clinical characteristics and risk factors analysis of tuberculosisChen Yinsong1 Chen Xiaojiao 2 Zhu Muyun2* Zhang She1 （1、The third peoples hospital of yangzhou；
3、2、Subei peoples hospital）Abstract: objective To analyze the clinical characteristics of patients with chronic obstructive pulmonary disease (copd) with pulmonary tuberculosis, and analyse the risk factors. Methods select our hospital respiratory medicine hospital at 2011-2013 COPD patients with acut
4、e onset of amalgamative tuberculosis of the clinical data of 76 cases, were retrospectively analyzed. Results chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with pulmonary tuberculosis in the inspection, the symptoms have certain specificity, hypoalbuminemia, application of glucocorticoid, diabetes me
5、llitus, a history of tuberculosis, may be a secondary COPD main inducing factors of active tuberculosis. Conclusion in patients with chronic obstructive pulmonary disease (copd) with tuberculosis clinically overlooked, should be combined with the history of patients clinical symptoms, check and time
6、ly diagnosis and reduce the misdiagnosis and missed diagnosis. . Key words: chronic obstructive pulmonary disease (copd); Tuberculosis; Susceptible factors;慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺结核都是呼吸系统常见多发病，由于二者临床症状均表现为慢性咳嗽、咳痰、气急及低热乏力，在COPD急性加重时，极易掩盖肺结核病的临床表现，造成肺结核的误诊、漏诊，成为潜在的传染源。本文总结了我院呼吸内科2011-2013收治的COPD急性发作患者1000余例，
7、其中合并菌阳肺结核患者76例，发现后转入分院(扬州市第三人民医院)结核科，现将COPD急性加重合并菌* 通讯作者2阳肺结核的临床特点及易感因素，总结分析如下：1 1 临床资料临床资料1.1 一般资料男性63例，女性13例；年龄4882岁，平均年龄66.3岁；COPD病程636年，平均22年。有肺结核病史者62例，合并型糖病尿病患者54例，应用糖皮质激素治疗者52例；全部病例符合COPD急性加重的诊断标准，并均由痰检（涂片或集菌法）查及抗酸杆菌确诊；肺结核分型：第型（粟粒性肺结核）3例，第型（继发型肺结核）71例，第型（结核性胸膜炎）2例；确诊时间：1周 73例，1周3例1.2 临床表现：所有病
8、例均有不同程度的咳嗽、咳痰及气喘，其中咯血（血痰或血丝痰）70例，发热40例，盗汗32例。1.3 辅助检查影像学检查X线胸片或CT结果：多病灶混合存在68 例，粟粒样结节3例，纤维索条状阴影伴空洞5例，胸腔积液双肺中下野浸润2例， 实验室检查低蛋白血症61例；血沉增快73例；结核菌纯蛋白衍生物(PPD)试验阳性47例1.4 临床特点及易感因素分析COPD急性加重合并菌阳肺结核的临床特点及易感因素 阳性 阴性 病史及合并症（例）发热（38） 40 36盗汗 32 44咯血（血痰或血丝痰） 70 6 *激素治疗史（1年） 52 24 *结核病史（1年） 62 14 *糖尿病史（1年） 54 22
9、*影像学（多病灶混合） 68 8 * 通讯作者3血浆蛋白（30g/L） 61 15 *血沉（20mm/hr） 73 3 *PPD（+） 37 39资料显示：1)咯血、血沉增快及影像学上多病灶混合存在最具鉴别诊断价值(P0.01)2)低蛋白血症、应用糖皮质激素、合并糖尿病、既往有肺结核史，可能是肺结核活动的主要诱发因素(P0.05)2、讨论慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统最常见的疾病之一，患者病程迁延伴肺组织结构的破坏，表现为慢性、进行性加重的病程。近年来的人群研究结果证实除了吸烟和感染以外，在结核病高发的国家和地区，肺结核病也是COPD的重要危险因素1。COPD患者常表现有如下特点：1、肺及支气管结
10、构性病变使肺功能的持续下降，能量消耗增加导致营养不良；同时因机体退行性改变、反复感染或合并糖尿病，导致免疫功能进一步下降，成为肺结核的易感人群。2、在COPD的长期治疗的过程中，部份患者长期使用了糖皮质激素治疗，使肺结核病的风险也明显升高。近来的研究显示: 长期吸入糖皮质激素将增加慢性呼吸道疾病患者合并结核病的风险, 吸入糖皮质激素是X线胸片尚正常的患者发生肺结核的独立危险因子2。3、结核病既是COPD的鉴别诊断之一，又是其潜在的合并症 3、4，部份患者曾有感染肺TB史，由于COPD患者肺及支气管结构性病变及血管床的减少，引流不良，导致治疗效果不良，致病菌难以被杀灭，成为将来复发及传染的根源。
11、COPD合并陈旧性肺结核病变，会使患肺结核的风险显著增加，既往肺结核病史也是COPD患者发生活动性肺结核的独立危险因素5。4、COPD患者易反复继发肺炎部感染，致使肺部原有病变广泛，在影像学检查常表现为多发的混合病灶6，往往掩盖肺结核病灶，加之临床表现不典型，极易造成误诊、漏诊，延误早期治疗。本文总结的76例COPD急性加重合并菌阳肺结核的患者，其临床特点及易感因素表现为：1、主要为男性患者，可能与男性患者长期吸烟，慢支及肺气肿高发有关。咯血70例（占92.3%，血痰或血丝痰）是最常见的临床症状，而低热及盗汗却不典* 通讯作者4型，可能被COPD所固有的胸闷气促及感染的症状所掩盖。2、 76例
12、患者中低白蛋白血症61例（80.3%）、应用糖皮质激素52例（68.4%）、合并糖尿病54例（71.1%）、既往有肺结核史62例(81.6%)，上述因素考虑为感染或诱发肺结核活动的主要因素。3、影像学无明显特征性，76例患者中多病灶混合68例（89.5%），血沉大于20mm/hr者73例（96.1%），这两项指标虽无特征性，但具有重要的鉴别诊断价值。而PPD检查无显著差异，考虑与老年患者免疫力低下有关。慢性阻塞性肺疾病急性加重患者,特别是有营养不良、长期应用糖皮质激素治疗、合并糖尿病及既往有结核病史者，需高度警惕合并活动性肺结核的可能性。应在治疗COPD急性加重症状的同时，反复痰（涂片或集菌法
13、）找抗酸杆菌，及时检查胸部CT、血沉等，必要时行支气管镜或活组织病理检查，尽快明确诊断，给予及时治疗。参考文献1、邱川，李明才，武燕，等. 慢性阻塞性肺疾病气道炎症的研究进展. 中国呼吸与危重监护杂志，2011,10(2)：196-199.2、Salvi SS，Barnes PJChronic obstructive pulmonary disease inNon-smokersLancet，2009，374(9691)：7337433、Global strategy for the diagnosis，management，and preventionof chronic obstructi
14、ve pulmonary diseaseGlobal Initiative forChronic Obstructive lung Disease(GOLD)2013Berlin：GlobalInitiative for Chronic Obstructive Lung Disease Inc，20132013-02-17http：/ WWWgoldcopdorg4、沈芸，唐神结，孙华，等. 肺结核合并慢性阻塞性肺疾病患者免疫功能的变化及意义 .同济大学学报，2012,33(1)：53-58.5、Kim JH，Park JS，Kim KH，et a1Inhaled corticosteroid
15、 is associated with an increased risk of tuberculosis in patients withchronic obstructive pulmonary diseaseChest，2013，143(4)：10181024* 通讯作者56、宋建奎,杨绍明,姚骋,张鹏.肺结核合并慢性阻塞性肺疾病流行病学特征J.中国防痨杂志,2007,29(4):370-371.注1、陈银松 第一作者第一作者；江苏省扬州市第三人民医院结核科副主任、副主任医师联系电话：13852700566；电子邮箱：2、朱慕云 通讯作者；苏北人民医院呼吸科主任、副教授、主任医师、硕士生导师 联系电话：13852781117；电子邮箱：
