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1、冠心病患者强化降脂冠心病患者强化降脂 降脂之路漫漫降脂之路漫漫 仍需携手共进仍需携手共进作者：医学论坛 信息来源：医学论坛报 点击数： 更新时间：2006-3-16从最早的 Framingham 研究揭示出高胆固醇是冠心病的重要危险因素,到后来的 POSCH、4S 等研究,人们逐渐认识到低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是与脂质代谢紊乱的不良影响关系最为密切的指标,但是,出于对安全性的担心,仅仅将 LDL-C 降低至100 mg/dl 的水平。直到后来 REVERSAL 研究提示,LDL-C 的进一步降低可能使冠心病高危患者更加受益,PROVE-IT、TIMI22、TNT 等一系列研究则再次强化
2、了这一论点,强化降脂已是大势所趋。本文将结合新近的临床试验结果,来探讨如何选择降脂药物才能更有效、更安全地达到强化降脂的目的。冠心病患者危险程度的分级及降脂目标2001 年发布的 NCEP ATP指南明确提出降脂治疗的强度取决于对冠心病风险的评估。高危患者(冠心病或冠心病等危症)LDL-C 靶标应达到10%的患者中,服用辛伐他汀的比例较高(65%对 43%,P=0.001)。从这些结果看来,正如研究人员所说“40mg 辛伐他汀可能是除阿司匹林、 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和利尿剂之外,治疗因 AMI 行 PCI 的缺血性心力衰竭患者的一种好方
3、法”。CABG 患者围手术期他汀类药物降脂十分必要在 POST-CABG 研究中,通过冠脉造影检查显示冠脉搭桥术后,洛伐他汀治疗组动脉粥样硬化的进展显著减少,自身冠脉和移植血管新的损伤数量明显减少,对已经存在的自身冠脉和移植血管的狭窄有显著的延缓作用。该研究平均随诊 4 年,LDL-C 达到小于 100mg /dl 的患者大隐静脉桥血管病变进展仅 29%,而 LDL-C 达到小于 140mg /dl 的患者大隐静脉桥血管病变进展达 39%。强化治疗组比中度治疗组有更低的再次血管成形术率(分别为 6.5%和 9.2%),两组间有显著差异。由此可见,冠脉搭桥术后调脂治疗是非常重要的。目前,还没有关
4、于 CABG 术前应用降脂药物的大型临床研究。Christenson 等报告了 77 例高脂血症患者 CABG 术前 4 周随机接受(组)或不接受(组)辛伐他汀治疗的效果对比。结果显示术前接受辛伐他汀 20 mg/d 治疗的患者,术后血小板增多症(PLT400 000/uL)、手术 1 周以后心梗以及术后一过性肾衰的发生率都明显低于单纯接受 CABG 术的患者。CABG 操作过程中损伤移植血管、动脉切口处粥样硬化斑块、移植血管粥样硬化形成、非移植动脉的病变进展等因素,可参与 CABG 术后移植或非移植血管狭窄的发生。在 CABG 术前或术后早期应用调脂药物,特别是他汀类药物,通过改善血管内皮功
5、能、抗炎和抗血小板等作用从而达到预防血管狭窄或再狭窄的作用。冠心病合并糖尿病,强化降脂是众望所归研究表明,冠心病合并糖尿病已成威胁人们健康的重要疾患。此类患者的病情更重,病情进展更快,并发症更多,预后较差。降脂治疗可以挽救更多患者的生命斯堪的纳维亚辛伐他汀生存研究(4S)(n=4444)的受试者为合并高胆固醇血症的 CHD 患者,结果显示采用辛伐他汀 2040 mg/d 治疗(n=2221),可使所有冠状动脉事件死亡危险降低 42%,所有心血管病死亡危险降低 35%,所有原因死亡危险降低 30%。4S 研究包含了 202 例冠心病合并糖尿病的患者,回顾性分析发现,辛伐他汀能够降低此类患者 CH
6、D 死亡危险达 55%,较普通人群更为有效。非糖尿病冠心病患者,每 100 人接受辛伐他汀治疗 6 年,可使预先估计有 29 次致死和非致死性心梗减少 9 次,而使糖尿病患者中 49 次致死和非致死心梗减少 24 次。2002 年发表的心脏保护研究(HPS)是迄今为止最大规模的他汀试验,受试者有 20536 例,其中约 6000 例为糖尿病患者。HPS 糖尿病亚组研究显示,辛伐他汀 40 mg 可将 LDL-C 从 116 mg/dl 降至 77 mg/dl 以下,而使糖尿病患者发生心血管病的危险降低 25%。且无论糖尿病患者的血糖是否得到控制,无论是否伴有冠心病,基线胆固醇水平如何,均可从辛
7、伐他汀 40 mg 的治疗中获益。在糖尿病亚组中,10%为 1 型糖尿病患者,这表明 1 型糖尿病患者也可能从他汀治疗中获益。将血脂水平降至较低水平,患者是否会进一步受益?HPS 研究纳入了大量在基线时 LDL-C3.5 mmol/L 的心血管高危患者,分别给予辛伐他汀 40 mg/d 和安慰剂,治疗随访 5 年。结果表明,辛伐他汀 40mg 的较高剂量治疗可使 LDL-C 平均降低 37%(最低可降至 70mg/dl)。治疗组冠心病事件降低 24%(P0.0001),卒中发生的危险性降低 27%(P0.0001),总死亡率降低 13%(P=0.0003)。HPS 研究中,辛伐他汀治疗组的肌病
8、发生率仅为 0.1%(n=10),其中达到横纹肌溶解标准者为 5 例;安慰剂治疗组肌病发生率为 0.04%(n=4),值得注意的是其中出现横纹肌溶解的患者达到 3 例,与治疗组无显著区别;而因肌肉症状退出研究的发生率两组亦无差别,均为 0.5%。2003 年 11 月,发表在美国心脏杂志上的 CHESS 研究比较了辛伐他汀与阿托伐他汀的有效性和安全性。结果显示,在降低 LDL-C 方面,阿托伐他汀组略优于辛伐他汀组,分别降低 LDL-C 水平 53.5%和 45.4%。但在 HDL-C 和 apoA-1 水平变化率上,辛伐他汀治疗增加的程度更大。药物相关不良事件方面,辛伐他汀组全面低于阿托伐他
9、汀组。因肌痛导致停药的发生率,辛伐他汀组仅为 0.7%,阿托伐他汀组为 3.2%;因实验检查不良事件导致停药的发生率在辛伐他汀组为 1.1%,阿托伐他汀组为 5.6%。另外,与阿托伐他汀治疗组相比,ALT 或 AST 升高超过正常高限 3 倍者辛伐他汀组更低。2004 年 1 月 15 日,在新加坡举行的亚太心脏病会议上公布了 GOALLS 和 STATT 两项设计相似的临床研究结果,其随访资料的一对一分析显示,辛伐他汀可使绝大多数亚洲和非亚洲的冠心病患者达到 LDL-C 治疗目标LDL-C2.6 mmol/L(100 mg/dl);亚洲人与非亚洲人对可比剂量的辛伐他汀反应相似;亚洲的冠心病患
10、者需要比目前处方剂量(10 mg)高的辛伐他汀才能降脂达标;亚洲和非亚洲患者对辛伐他汀 2080 mg 均有良好的耐受性。2005 年 5 月 12 日,HPS 研究人员在柳叶刀杂志上发表了比较不同水平的血管疾病风险患者住院花费和他汀治疗花费,发现他汀治疗组因血管事件住院的花费减少 22%,有显著差异,且每一风险水平亚组均有相似比例的减少。与先前的认识相比,辛伐他汀治疗可以对更广泛的血管疾病或糖尿病患者人群产生经济而有效的作用。目前,国内已经有一些应用较大剂量他汀类药物如辛伐他汀 40 mg/d 的经验。胡大一等人在中国医药导刊2003 年第 4 期上发表了“大剂量辛伐他汀在高脂血症应用的有效
11、性与安全性观察”一文。该研究比较了辛伐他汀 40 mg/d 与 20 mg/d 在冠心病合并高脂血症患者中调脂的疗效与安全性。将血脂未达标的 84 例冠心病患者随机分成两组。A 组辛伐他汀 40 mg/d,B 组辛伐他汀 20 mg/d。治疗前,治疗后 4 周、12 周检查TC、LDL-C、HDL-C、TG、ALT、CK。结果表明,辛伐他汀 40 mg/d 与 20mg/d 均能显著降低 TC(P0.01)、LDL-C(P0.01);辛伐他汀 40 mg/d作用强于辛伐他汀 20 mg/d(P0.05);辛伐他汀 40 mg/d 与辛伐他汀 20 mg/d 均能升高 HDL-C。两组均有良好的
12、安全性。辛伐他汀 40 mg 也是中国人群的适宜选择上海仁济医院对辛伐他汀 40 mg 在中国人群中应用的疗效和安全性进行了荟萃分析,辛伐他汀 40 mg 降脂疗效突出,血脂达标率也更高,显著降低炎症因子,显著降低心肌梗死、心绞痛等终点事件,而且具有良好的安全性。胡大一等(中国医药导刊2003 年第 4 期)的观察显示,辛伐他汀 40mg 相对于 20mg 的剂量,在胃肠道反应(7.1%比 7.1%),ALT(11.9%比 9.5%)和 CK(14.3%比 9.5%)水平升高等方面没有显著性差异。辛伐他汀40mg 安全可靠。综上所述,强化降脂已经是大势所趋,对于 ACS、冠心病合并糖尿病等高危患者应当尽可能地降低 LDL 水平,才能挽救更多的生命。(北京大学人民医院心内科刘健整理)
