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1、长征医院骨科医院分部姓名徐志强 科室 骨科 病区 东 床号1036 ID 号 住院号 3084第 1 页入 院 记 录姓名：徐志强工作单位和职业：共和新路 111-11-1604性别：男性 家庭地址：共和新路 111-11-1604年龄：35 岁入院日期：2003-11-18 婚否：已婚病史采集日期： 2003-11-18 籍贯：上海病史记录日期： 2003-11-18 民族：汉族病情陈述者：患者本人及家属 (可靠)主诉: 左膝摔伤两小时。现病史:患者 2 小时前下台阶时不慎摔倒，左膝关节着地，当即觉左膝疼痛，不敢活动，现场未作特殊处理，送我院急诊，拍片见 “左髌骨粉碎性骨折 ”，予左下肢石膏
2、托固定，患者及家属要求手术，收入骨科。 过去史: 否认“肝炎” 、 “伤寒” 、 “疟疾” 、 “结核”等传染病病史，否认有高血压、心脏病、糖尿病、哮喘、支气管炎、血液系统疾病等病史。 上初中时曾行“阑尾切除术” 。否认有药物、食物过敏以及中毒史，否认有明显外 伤史，预防接种史按照社会计划进行。个人史: 生于并久居原籍， 无长期外地久居史， 否认有疫区、疫水接触史，无理化毒物长期接触史。已婚，爱人及子女身体健康， 无特殊生活嗜好。家族史: 家人均体健，否认有家族性遗传病。体格检查体温 36.8 脉搏 80 次/分 呼吸 20 次/分 血压 110/80 mm Hg神志清楚，精神好，发育正常 ,
3、 营养中等，面色红润，言语流利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀、黑色。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀，牙列整齐完整，无龋齿，牙龈无红肿以及异常分泌物，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性长征医院骨科医院分部姓名徐志强 科室
4、 骨科 病区 东 床号1036 ID 号 住院号 3084第 2 页杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未见异常。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。专科情况: 脊柱未及异常，活动好，左下肢石膏托固定，左膝轻度肿胀，活动明显受限，左髌骨中下段空虚感，压痛明显。余各肢未及异常。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查: 拍片见：左髌骨骨折，骨折线呈倒 T 形，有多个骨折块。 最后诊断： 初步诊断：左髌骨粉碎性骨折左髌骨粉碎性骨折 长征医院骨科医院分部姓名徐志强 科室 骨科 病区 东 床号1036 I
5、D 号 住院号 3084第 3 页上海长征医院病员告知书上海长征医院病员告知书徐志强:为保障患者在我院住院治疗期间享有充分的知情同意权。医务人员将向您告知您的病情，医疗措施，医疗风险等情况，解答您对疾病的咨询。未经患者本人充分知情和签名同意，医务人员将不得进行手术等重大医疗行为。但由于患者各人心理承受能力不同，以及疾病发展具有不可预测性。为有利于治疗，请您现授权委托一位您充分信任的代理人，代为行使患者的知情同意权。我院将依据您签名出具的授权委托书，视代理人的代理行为为您本人真实意思的表示（住院期间发生危及生命的紧急情况而采取的急救措施除外）。（附授权委托书一份）特此告知上海长征医院 2003-
6、11-18上述告知书内容本人已充分了解，本人决定选择以下方式（选择同意请打勾）：1向贵院出具授权委托书指定代理人；2本人决定不委托代理人，如本人病情出现危急情况，授权经治医师决定治疗方案，如有医疗风险和不良后果，由本人自行负责。患者签名： 住 院 号： 2084 年 月 日长征医院骨科医院分部姓名徐志强 科室 骨科 病区 东 床号1036 ID 号 住院号 3084第 4 页授权委托书授权委托书为有利于本人的疾病治疗，兹委托 （与患者关系： ）为本人的代理人。听取医疗机构告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在诊疗过程中的一切事务并在手术同意书等需患者签名同意的医疗文书上签
7、名，代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意所实施的诊疗行为，若产生不良后果将由本人承担(住院期间发生危及生命的紧急情况而采取的急救措施除外)。此致上海长征医院受托人姓名： 委托人（患者）姓名：性别： 年龄： 性别： 年龄：身份证号码： 住院号：住址： 病室床号：联系电话：年 月 日长征医院骨科医院分部姓名徐志强 科室 骨科 病区 东 床号1036 ID 号 住院号 3084第 5 页病 程 记 录2003-11-18 （首次病程记录）患者徐志强，男性， 35 岁，汉族，已婚。因 “左膝摔伤两小时 ”于 2003-11-18入院，病史特点如下：1.男性，35 岁，外伤急症。2.症状：患
8、者 2 小时前下台阶时不慎摔倒，左膝关节着地，当即觉左膝疼痛，不敢活动，现场未作特殊处理，送我院急 诊，拍片见“左髌骨粉碎性骨折 ” ，予左下肢石膏托固定，患者及家属要求手术，收入骨科。3.体征：脊柱未及异常，活动好，左下肢石膏托固定，左膝轻度肿胀，活动明显受限，左髌骨中下段空虚感，压痛明显。余各肢未及异常。生理反射存在，病理反射未引出。4.辅助检查：拍片见：左髌骨骨折，骨折线呈倒 T 形，有多个骨折块。据以上病史及临床检查，初步诊断为： 左髌骨粉碎性骨折 诊疗计划：1. 术前行心电图、胸部正位片、腹部 B 超以及血尿粪常规、肝肾功能、电解质、PT 全套、肝炎免疫、 HIV 抗体、梅毒抗体等各
9、项化 验检查。2. 积极行手术前准备，择期手术治疗。2003-11-19 09:00 主治医师查房记录患者入院后病情平稳，一般情况良好，无特别不适主诉，饮食睡眠好。今日周许辉主治医师查房，体检及临床查体后意见如下：依据患者 “左膝摔伤两小时 ”主诉及检查脊柱未及异常，活动好，左下肢石膏托固定，左膝轻度肿胀，活动明显受限，左髌骨中下段空虚感，压痛明显。余各肢未及异常。生理反射存在，病理反射未引出。拍片见：左髌骨骨折，骨折线呈倒 T 形，有多个骨折块。初步诊断为：左髌骨粉碎性骨折。诊疗计划及治疗注意事项： 1. 术前行心电图、胸部正位片、腹部 B 超以及血尿粪常规、肝肾功能、电解质、 PT 全套、
10、肝炎免疫、 HIV 抗体、梅毒抗体等各项化验检查。2. 积极行手术前准备，如果无手术禁忌症，可行急诊手术治疗。长征医院骨科医院分部姓名徐志强 科室 骨科 病区 东 床号1036 ID 号 住院号 3084第 6 页2003-11-19 10：00 主任医师查房记录患者病情平稳，未诉特殊不适， 今日贾连顺主任医师查房，听取病史汇报，阅片后认为：一、诊断：左髌骨粉碎性骨折二、诊断依据：1. 男性，35 岁，外伤急症。2. 主诉：左膝摔伤两小时。3. 症状：患者 2 小时前下台阶时不慎摔倒，左膝关节着地，当即觉左膝疼痛，不敢活动，现场未作特殊处理，送我院急诊，拍片见 “左髌骨粉碎性骨折 ” ，予左下
11、肢石膏托固定，患者及家属要求手术，收入骨科。4. 体征：脊柱未及异常，活动好，左下肢石膏托固定，左膝轻度肿胀，活动明显受限，左髌骨中下段空虚感，压痛明显。余各肢未及异常。生理反射存在，病理反射未引出。5辅助检查: 拍片见：左髌骨骨折，骨折线呈倒 T 形，有多个骨折块。据以上病史及临床检查，初步诊断为： 左髌骨粉碎性骨折三、鉴别诊断：目前症状体征典型，诊断明确，无特殊鉴别诊断。支持左髌骨粉碎性骨折诊断的依据包括： 1.左膝摔伤两小时 2.脊柱未及异常，活动好，左下肢石膏托固定，左膝轻度肿胀，活动明显受限，左髌骨中下段空虚感，压痛明显。余各肢未及异常。生理反射存在，病理反射未引出。 3.拍片见：左
12、髌骨骨折，骨折线呈倒T 形，有多个骨折块。 四、诊疗计划及治疗注意事项：1.完善各项检查，积极术前准备。2.可于今日行急诊手术治疗。长征医院骨科医院分部姓名徐志强 科室 骨科 病区 东 床号1036 ID 号 住院号 3084第 7 页术前小结与讨论术前小结与讨论一、术前小结诊断依据: 1 患者男性 35 岁，因左膝摔伤两小时入院。 2 体检：脊柱未及异常，活动好，左下肢石膏托固定，左膝轻度肿胀，活动明显受限，左髌骨中下段空虚感，压痛明显。余各肢未及异常。生理反射存在，病理反射未引出。 3 辅助检查：拍片见：左髌骨骨折，骨折线呈倒 T 形，有多个骨折块。术前诊断:左髌骨粉碎性骨折手术指征: 1
13、.诊断明确；2.患者及其家属要求 手术治疗。3.术前检查未发现手术禁忌证。拟施手术名称: 左髌骨骨折切开复位内固定术 手术时间:2003-11-19术前特殊准备: 备皮、备血、手术器械准备,术前谈话。二、术前讨论讨论主持人及参加人员： 贾连顺主任、周许辉主治、张咏、许国华、严望军等讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：手术名称：左髌骨骨折切开复位内固定术术中困难估计：髌骨粉碎骨折，复位困难，固定难以确实。手术并发症：麻醉意外，并发重要脏器衰竭；术中损伤血管神经；术后感染；骨折不愈合；内固定松动、断裂、移位等。防范措施：操作仔细、动作轻柔。安装内固定时要力争一次成功，避免反复
14、，保证内固定强度。术后精心护理。填 写 人： 上级医师： 填写日期：2003-11-19 日 期：2003-11-19长征医院骨科医院分部姓名徐志强 科室 骨科 病区 东 床号1036 ID 号 住院号 3084第 8 页手术知情同意书手术知情同意书谈话时间： 谈话医师 ： 患者（代理人）姓名： 与患者关系：患者疾病诊断：左髌骨粉碎性骨折拟施手术名称：左髌骨骨折切开复位内固定术拟行麻醉方法：硬膜外或腰麻手术中和手术后可能发生的并发症：1. 麻醉意外，危及生命。2. 术中并发心、脑、肺、肾、肝等重要脏器衰竭。3. 术中伤及重要血管引起出血性休克，甚至死亡。4. 术中因病情临时更改手术方案或终止手
15、术。5. 术中聚髌器如无法使用可能改用张力带固定。6. 术后感染可能，切口愈合不良等。7. 粉碎性骨折，难以获得解剖复位。8. 粉碎骨折无法复位，则行髌骨下极切除髌韧带重建术。9. 骨折不愈合，延迟愈合。10. 术后膝关节僵直，功能受限，肌萎缩等。11. 内固定松动、脱落、断裂等。12. 术后康复需按照医生指导进行主动功能锻炼。13. 其它难以预料的意外、死亡。有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。患者（代理人）签名： 年 月 日谈话医师签名： 年 月 日长征医院骨科医院分部姓名徐志强 科室 骨科 病区 东 床号1036 ID 号 住院号 3084第 9 页植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书病情摘要1、患者徐志强，35 岁男性，因左膝摔伤两
