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1、溆浦县岗东乡卫生院病历纸溆浦县岗东乡卫生院病历纸姓名 刘庭云 性别 女 年龄 81 岁 病室 床位 住院号 入院记录一姓名：刘庭云婚姻：已婚性别：女职业：务农年龄：81 岁籍贯：溆浦民族：汉族住址：岗东乡正江村 1 组入院日期： 2014-07-30记录日期： 2014-07-30病史陈述者 患者本人可靠程度认为可靠发病节气：大暑后 5 日主 诉：不慎摔倒致左手尺挠骨双骨折，活动受限 3 天。现病史：患者自诉入院前 3 天，因走路时不慎摔倒，左手撑地，致左手尺挠骨骨折，伤后即感手部疼痛、肿胀、活动受限，无恶心呕吐、大小便异常等。急由家属护送急送县人民医院救治，经手术治疗后（具体治疗不详），病情
2、稳定，患者要求回本地治疗，转入我院。入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。个人史：出身于本地，无久住外地史，无不良嗜好。婚育史：适龄结婚，育有 3 儿 1 女，爱人及子女均体健。家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。中医四诊：发育正常，营养较差，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目溆浦县岗东乡卫生院病历纸溆浦县岗东乡卫生院病历纸姓名 刘庭云 性别 女 年龄 81 岁 病室 床位 住院号 入院记录二光明亮，双目乏神，精神不振。言语乏力，语言清晰，呼
3、吸稍浅数，无异常气味。左手术后外固定，疼痛而拒绝接受功能检查，舌质红，苔腻、脉弦紧。体格检查：T 36.5 P 75 次分 R 23 次分 BP 11060mmHg 发育正常，营养中等，瘦弱体型，痛苦貌，神志清楚，精神不振，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸，双瞳等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏。耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体无充血肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，无畸形，无压痛。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐整，心率75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳
4、痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖器未查，脊柱正常，四肢情况见专科情况。神经系统查体生理反射存在，病理征未引出。专科情况：左上肢术后貌，外固定装置，手背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。辅助检查：县人民医院DR示：左手尺挠骨远端开放性粉碎性骨折入院诊断：中医诊断：骨折（骨断筋伤，气滞血瘀）西医诊断：左手尺挠骨远端开放性粉碎性骨折溆浦县岗东乡卫生院病历纸溆浦县岗东乡卫生院病历纸姓名 刘庭云 性别 女 年龄 81 岁 病室 床位 住院号 医师签名：首次病志2014-07-30 9：00患者刘庭云，女，81岁，因不慎摔倒致左手尺挠骨双骨折，活动受限3天，于2014-
5、07-30 9：00入住我院。一、病例特点：1、患者刘庭云，女，81 岁，病程 3 天。2、不慎摔倒致左手尺挠骨双骨折，活动受限 3 天。3、既往体健，无特殊病史。4、体查：T 36.5 P 75 次分 R 23 次分 BP 11060mmHg 神志清楚，精神不振，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音，未闻及干性罗音， 心律齐，未闻及明显杂音。腹稍胀，双肾区无叩痛。左上肢术后貌，外固定装置，手背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。5、辅助检查：左手尺挠骨远端开放性粉碎性骨折二、初步诊断及依据：中医辨病辨证依据：患者老年女性，有明确外伤史，所谓肢体损于外，则气血伤于内，脏腑由之不和，气血运行失常，气
6、机阻滞，不通则痛，故而现局部疼痛，血循失常，血溢脉外，故而现局部肿胀。舌质红，苔腻、脉弦紧为骨断筋伤、气滞血瘀之侯，故本病辨病为骨折，辨证为骨断筋伤、气滞血瘀，病位在左手前臂部，病性属实。溆浦县岗东乡卫生院病历纸溆浦县岗东乡卫生院病历纸姓名 刘庭云 性别 女 年龄 81 岁 病室 床位 住院号 中医诊断：骨折骨断筋伤、气滞血瘀（接上页）西医诊断：左手尺挠骨远端开放性粉碎性骨折。依据：患者刘庭云，女，81 岁，病程 3 天。不慎摔倒致左手尺挠骨双骨折，活动受限 3 天。既往体健，无特殊病史。神志清楚，精神不振，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音，未闻及干性罗音， 心律齐，未闻及明显杂音。腹稍胀，双
7、肾区无叩痛。左上肢术后貌，外固定装置，手背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。支持诊断。三、诊疗计划：1、骨科护理常规， 级护理。2、完善相关检查，请上级医师指导检查治疗。3、制动休息，注意局部血运情况。4、西医给予抗菌消炎对症支持治疗。5、中医辩证为骨折骨断筋伤、气滞血瘀，中药给予行气活血，通络止痛治疗，以四物汤加减，处方如下：当归12g 川芎10g 牛膝15g 白芍30g白术12g 茯苓10g 木香12g 熟地15g桃仁12g 红花10g 乳香12g 没药15g枳壳9g 甘草3g五剂，一日一剂，水煎300ml，分三次温服溆浦县岗东乡卫生院病历纸溆浦县岗东乡卫生院病历纸姓名 刘庭云 性别 女
8、 年龄 81 岁 病室 床位 住院号 医师签名：病程记录一2014-07-31 9：00今晨随胡海院长查看病人，患者诉伤处疼痛仍然明显，肿胀加重，饮食少，睡眠差，二便正常，体查：T 36.5 P 75 次/分 R 22 次/分 BP 110/60mmHg，神志清楚，精神仍差，舌质红，苔腻、脉弦紧,双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心律齐，未闻及明显杂音。腹部无阳性体征，左手前臂肿胀疼痛，左手活动受限。三大常规检查：B-R WBC5.4109/L HGB 173g/L RBC5.011012/L PLT121109/L U-R（-） S-R（-）检查后认为诊断正确，支持治疗方案。2014
9、-08-01 9：00患者诉伤处疼痛稍减轻，肿胀明显，饮食少，睡眠差，二便正常，体查同前，仍按原方案治疗。2014-08-02 9:00患者诉伤处仍然疼痛肿胀，活动受限，饮食少，睡眠差，二便正常，体查：T 36.5 P 72 次/分 R 18 次/分 BP 100/65mmHg，神志清楚，精神好转，舌质红，苔稍腻、脉缓,双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心律齐，未闻及明显杂音。局部稍红肿，治疗有效，仍按原方案治疗。2014-08-05 9:00患者诉伤处仍然疼痛肿胀，活动受限，饮食稍增多，睡眠好转，溆浦县岗东乡卫生院病历纸溆浦县岗东乡卫生院病历纸姓名 刘庭云 性别 女 年龄 81 岁
10、病室 床位 住院号 大便秘结，小便正常，体查同前，治疗有效，仍按原方案治疗，因便秘酌情使用通肠润便药物，多食用水果等。病程记录一2014-08-08 9:00患者诉伤处疼痛肿胀稍好转，活动受限，饮食稍增多，睡眠好转，大便已经通畅，小便正常，体查：T 36.5 P 72 次/分 R 18 次/分 BP 100/65mmHg，神志清楚，精神好转，舌质红，苔稍腻、脉缓,双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心律齐，未闻及明显杂音。局部稍肿胀，治疗有效，仍按原方案治疗。2014-08-09 9:00患者诉伤处无明显疼痛，仍肿胀，饮食睡眠可，二便正常，病情稳定，口服药物调理，制动休息，定期复查，结账出院。
