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1、弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识（修改稿）【概述】 弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是在许多疾病基础上，致病 因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以 出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。 DIC 不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节。其主要基础疾病包括严重感染、 恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。【临床表现】 DIC 的临床表现因原发病不同而差异较大，但 DIC 病理生理过程相关的临床表现如下： （一）出血 特点为自发性、多部位出血，常见于皮肤
2、、黏膜、伤口及穿刺部位，严重者可发生危及生命的出血。 （二）休克或微循环衰竭 DIC 诱发休克的特点为：不能用原发病解释，顽固不易纠正，早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不 全。 （三）微血管栓塞 可发生在浅层的皮肤、消化道粘膜的微血管，但较少出现局部坏死和溃疡。发生于器官的微血管栓塞 其临床表现各异，可表现为顽固性的休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压和肾功能衰竭等，严重者可导 致多器官功能衰竭。 （四）微血管病性溶血 较少发生，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。【实验室检查】 DIC 的实验室检查包括二个方面，一是反映凝血因子消耗的证据，包括凝血酶原时间（PT） 、活化的 部分凝血
3、酶原酶时间（APTT） 、纤维蛋白原浓度及血小板计数，二是反映纤溶系统活化的证据， 包括纤维 蛋白降解产物（FDP） 、D-二聚体、3P 试验。【诊断】 DIC 必须存在基础疾病，结合临床表现和实验室检查才能作出正确诊断。由于 DIC 是一个复杂和动态 的病理变化过程，不能仅依靠单一的实验室检测指标及一次检查结果作出结论，需强调综合分析和动态监 测。 一般诊断标准 1.临床表现 （1）存在易引起 DIC 的基础疾病。 （2）有下列一项以上临床表现：多发性出血倾向；不易用原发病解释的微循环衰竭或休克； 多发性微血管栓塞的症状、体征。 2.实验检查指标 同时有下列三项以上异常血小板100109/L
4、 或进行性下降。血浆纤维蛋白原含量1.5g/L 或进 行性下降，或4g/L。3 血浆 FDP20mg/L，或 D-二聚体水平升高或阳性，或 3P 试验阳性。PT 缩短 或延长 3 秒以上，或 APTT 缩短或延长 10 秒以上。目前国际血栓和止血协会（ISTH）使用 DIC 的积分系统进行诊断，国内也正在开展相关探索。 【治疗】 DIC治疗原则：目前的观点认为，原发病的治疗是终止DIC病理过程的最为关键和根本的治疗措施。在 某些情况下，凡是病因能迅速去除或控制的DIC患者，凝血功能紊乱往往能自行纠正。但多数情况下，相 应的治疗，特别是纠正凝血功能紊乱的治疗是缓解疾病的重要措施。DIC的主要治疗
5、措施：去除诱因；抗凝治疗；替代治疗；其他治疗。 （一）治疗基础疾病及去除诱因 根据基础疾病分别采取控制感染、治疗肿瘤、病理产科及外伤等措施。是终止 DIC 病理过程的最为关 键和根本的治疗措施。 （二）抗凝治疗 抗凝治疗的目的是阻止凝血过度活化、重建凝血-抗凝平衡、中断 DIC 病理过程。一般认为，DIC 的抗 凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行。临床上常用的抗凝药物为肝素，主要包括 普通肝素和低分子量肝素。 1. 使用方法 普通肝素：一般不超过 12500U/天，每 6 小时用量不超过 2500U，静脉或皮下注射，根据病情决定疗 程，一般连用 35 天。 低分子量肝素：剂
6、量为 30005000U/天，皮下注射，根据病情决定疗程，一般连用 35 天。 2. 适应症与禁忌症 适应症：DIC 早期（高凝期） ；血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现（如器官功能衰 竭）明显之患者；消耗性低凝期但病因短期内不能祛除者，在补充凝血因子情况下使用；除外原发病 因素，顽固性休克不能纠正者。 禁忌症：手术后或损伤创面未经良好止血者；近期有严重的活动性出血；蛇毒所致 DIC；严 重凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。 3.监测 普通肝素使用的血液学监测最常用者为 APTT，肝素治疗使其延长为正常值的 1.52.0 倍时即为合适 剂量。普通肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白 1mg
7、可中和肝素 100U。低分子肝素常规剂量下无需严格 血液学监测。 （三）替代治疗 替代治疗以控制出血风险和临床活动性出血为目的。适用于有明显血小板或凝血因子减少证据且已进 行病因及抗凝治疗、DIC 未能得到良好控制、有明显出血表现者。 1.新鲜冷冻血浆等血液制品 每次 1015ml/kg，也可使用冷沉淀。纤维蛋白原水平较低时，可输入 纤维蛋白原：首次剂量 2.04.0g，静脉滴注。24 小时内给予 8.012.0g，可使血浆纤维蛋白原升至 1.0g/L。 2.血小板悬液 未出血的患者血小板计数低于 20109/L，或者存在活动性出血且血小板计数低于 50109/L 的 DIC 患者，需紧急输入血小板悬液。 3. F及凝血酶原复合物 偶在严重肝病合并 DIC 时考虑应用。 （四）其他治疗 1、支持对症治疗 抗休克治疗， 纠正缺氧、酸中毒及水电解质平衡紊乱。 2、纤溶抑制药物 临床上一般不使用，仅适用于 DIC 的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床 及实验证据，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯一原因的患者。 3、糖皮质激素不作常规应用，但下列情况可予以考虑：基础疾病需糖皮质激素治疗者；感染-中毒休克并 DIC 已经有效抗感染治疗者；并发肾上腺皮质功能不全者。胡豫
